Засмагання шийки матки Медичні процедури
Конізація шийки матки визначається висічення конусоподібного сегмента або циліндричного краю в шийці матки, відповідно регіон, що включає зона трансформації або частина ендоцервікального каналу. Процедура використовується для остаточного діагнозу сквамозні або інтраепітеліальні ураження залоз, виключити мікроінвазивні карциноми і для консервативна терапія цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN). (2)
Конізацію можна провести за допомогою скальпеля, лазера або електрохірургічної петлі. Викликається останній процедура електрохірургічного висічення петлі (LEEP) або широке висічення зони трансформації (LLETZ). Комбінована конізація зазвичай це стосується процедури, розпочатої лазером і завершеної за допомогою скальпельної техніки. Лазерна конізація може бути висічення або руйнування (шляхом випаровування). Методи терапевтичної та діагностичної конізації практично однакові. Ступінь висічення слід регулювати відповідно до ураження. (4) (2)
Після конізації біоптова тканина досліджується в лабораторії для виявлення передракових клітин (дисплазія шийки матки) та новоутворень. Якщо патологічні тести позитивні на дисплазію шийки матки, пацієнт буде додатково досліджений. Якщо тканина негативна на рак, подальше лікування не потрібно. (3)
Частота процедур конізації залежить від кількості випадків, виявлених неоплазією in situ, і може бути оцінена лише. Приблизно 10-20 мільйонів випадків зараження вірусом папіломи людини можуть бути причиною запуску раку шийки матки. Хоча значна частина з них (80%) регресує спонтанно, для остаточного діагнозу та лікування виявлені випадки потребують кольпоскопії, а іноді і конізації.
В світі, рак шийки матки є третьою за частотою причиною смерті від раку у жінок. Це залишається основною причиною смерті в регіонах без ефективних скринінгових програм, особливо в країнах, що розвиваються. (6)
Показання до конізації шийки матки
Внутрішньоепітеліальна неоплазія індукується зараженням вірусом папіломи людини. Типи 16 та 18 виявляються у 50-80% плоских внутрішньоепітеліальних уражень та до 90% при інвазивних ракових захворюваннях. Вірус індукує проліферацію та атипію епітелію шийки матки. Найчастіше ці зміни відбуваються в зоні трансформації або, рідше, безпосередньо в плоскому або залозистому епітелії. (5)
Діагностичний стан вказується в наступних випадках
- виявлення клітинних аномалій, зокрема сквамозних інтраепітеліальних уражень з високою або низькою атипією за відсутності макроскопічних або кольпоскопічних уражень шийки матки
- незадовільна кольпоскопія, що визначається як нездатність лікаря візуалізувати всю область трансформації, включаючи плоскоколонковий перехід у жінок з аномаліями клітин епітелію
- невизначеність щодо наявності або відсутності мікроінвазії або інвазії після діагностики карциноми in situ при безпосередній біопсії
- виявлення карциноми in situ або мікроінвазивного раку під час ендоцервікального кюретажу
- цитологічні або гістологічні дані про передзлоякісний або злоякісний залозистий епітелій
- цитологічний діагноз, відмінний від гістологічного, заснований на безпосередній біопсії. (3) (1)
Анатомія шийки матки
Шийка матки має довжину 2,5 см і зв’язується з порожниною ендометрія тіла матки через внутрішній отвір, а з піхвою через зовнішнє отвір. Вагінальна частина (екзоцервікс) покрита багатошаровий плоский епітелій і цервікальний канал стовпчастий епітелій, який також утворює ендоцервікальні залози. Два епітелії зустрічаються в плоскоколонковий перехід. У більшості дорослих жінок місце з'єднання є не чітко визначеною точкою зустрічі, а скоріше областю, яка містить неправильні ділянки залозистого та плоского метапластичного епітелію. Розмір цього перетворення коливається в межах 2-15 мм.
Карцинома in situ виникає в зоні трансформації і поширюється на глибину менше 7 мм. Васкуляризація шиї походить від шийних гілок маточної артерії та піхвових та пудингових артерій. (7) (3)
Показання до терапевтичного лікування
На сьогодні терапевтична конізація є найкращим методом лікування карциноми in situ (CIN) ступенів 2 та 3. Всі підходи (скальпель, лазер, LEEP) однаково ефективні. Існує суперечка щодо необхідності висічення всього ендоцервікального каналу у всіх випадках. Цей підхід, рекомендований принаймні двома дослідженнями, може збільшити ризик розвитку некомпетентності шийки матки у жінок, які хочуть вагітності після лікування. Визначити ймовірність точного пошкодження ендоцервікального відділу можна, виконавши ендоцервікальний кюретаж або отримавши зразки для цитології за допомогою ендоцервікальної кисті. Якщо результати цих тестів виявляться негативними щодо CIN або залозистої атипії і пацієнтка бажає зберегти свій фертильний потенціал, черепна кінцівка ендоцервікального каналу буде збережена. (5)
Поряд з конізацією, карцинома in situ також може лікуватися гістеректомія або інші деструктивні методи, такі як кріотерапія, конізація через лазерне випаровування або радикальна електрокоагуляція. Рішення щодо застосування гістеректомії або конізації базується на ступені та ступені захворювання, віці пацієнта, бажанні мати більше дітей та історії рецидивів після консервативного лікування. Оскільки деструктивні методи не дозволяють проводити гістологічні дослідження, їх слід застосовувати жінкам, яким встановили правильний передопераційний діагноз шляхом біопсії. (8) (3)
Передопераційна підготовка
Перед проведенням конізації цитологія фрагмента біопсії. Помірна та важка дисплазія, CIN до 3 ступеня - це встановлені цитологічні діагнози, які вимагають кольпоскопія і конізація. Наявність атипових залозистих клітин або атипових плоских клітин невизначеного значення, особливо коли вони пов'язані з ВПЛ високого ризику та не мають кольпоскопічних відхилень, може вимагати того самого підходу.
Тестування на ВПЛ, переважно штами ризику (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) за допомогою гібридного тесту захоплення підтримують необхідність гістологічної діагностики, навіть якщо цитологія повідомляється як нормальна або значна необмежений.
Співвідношення передопераційних та післяопераційних гістологічних діагнозів є необхідним для визначення точності лікування. (4) (7)
Процес клінічної діагностики пацієнта зазвичай починається з тазовий іспит і вибірки клітин для мазок цервікальний. Підозрілі ураження піддають біопсії, бажано під кольпоскопічним контролем. Діагностичні висновки проводяться, якщо кольпоскопічна біопсія вимагає подальшого дослідження. (1)
Пацієнт може бути знеболений загалом або місцево. Місцева анестезія складається з парацервікальної ін’єкції 1% лідокаїну в положеннях 3, 5, 7 та 9 навколо шиї. Шийка матки забарвлюється йодованим розчином як є Розчин Шиллера для позначення вільних від глікогену ділянок і, отже, неоплазії. Якщо пацієнт знаходиться під загальним наркозом, a Розчин пітресину розведений вводять навколо поверхні шийки матки. Якщо анестезія місцева, розчин Пітресину можна змішувати з лідокаїном. Ці ін’єкції протипоказані пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями та/або гіпертонією. Серклаж для контролю кровотечі призначається рідко. (1) (8)
Види конізації
Конізація скальпелем
Цей тип втручання в останні роки знизився у популярності, прийнявши LEEP, з однаковими результатами, дешевшими та приводячи до менших кількісних інтраопераційних крововиливів. Під достатнім наркозом пацієнта поміщають у спинну літотомію та готують до операції. У піхву вводиться широкий дзеркало. Для обруч передбачення, рекомендується проводити безкровне операційне поле, застосовують шви кетгуту, введені в положення 3 і 9 біля вагінальної форнікси. (1) (7)
Після фарбування зони трансформації шийки матки розчином Люголя розріз починають у положенні 3 або 9 і розрізають ззаду, щоб уникнути втрати візуалізації операційного поля кровотечею. Екзоцервікальний розріз повинен охоплювати всю область трансформації з запасом 3 мм. Якщо глибокого ендоцервікального розширення ураження в ендоцервікальному каналі немає, кінчик конуса повинен закінчуватися на відстані 1 каудально від внутрішнього отвору. Глибоке розтягнення вимагає висічення внутрішнього отвору. (6)
Після завершення конізації ендоцервікальний канал вивільнюється, щоб виключити наявність залишкових уражень. Через серклаз втрата крові мінімальна. В'яжучий засіб - сульфат заліза - може використовуватися для зменшення секреції.
Деякі лікарі вставляють гумову дренажну трубку в цервікальний канал, щоб зменшити ризик стенозу шийки матки. Артеріальну кровотечу можна контролювати коагуляцією або накладенням швів. Буде вставлений м’який вагінальний стіл, перед яким мастильний крем. Пацієнт може прибрати стіл через 12-24 години. (2) (9)
Лазерна конізація
Незважаючи на те, що цей метод ефективний для лікування ЦІН, він пропонує мало переваг перед LEEP або класичним підходом скальпеля. До недоліків можна віднести вартість інструменту та ефект коагуляції країв, що ускладнює гістологічну оцінку.
Операція проводиться с вуглекислий лазер та кольпоскопічний мікроманіпулятор. Рекомендується загальна анестезія, щоб зменшити ризик вторинної травми через несподівані рухи пацієнта. Також може бути проведений серклаж або ін’єкція судинозвужувального засобу.
Процедура починається з позначення країв місця висічення точками, зробленими лазером. Потім робиться лазерний розріз для з’єднання цих точок глибиною 3-5 мм. (6)
Конізація за допомогою електрохірургічної петлі
Процедури LEEP або LLETZ використання діатермічна петля скоротити вибрані ділянки. Висічену тканину зберігають для гістологічного дослідження. Методика точна і дешева, з меншою кількістю кровотеч, ніж при класичній або лазерній хірургії. Це виявилося найефективнішим підходом до конізації. У рідкісних випадках розмір області перетворення перевищує розмір петлі, віддаючи перевагу лазеру.
Процедуру можна проводити під місцевою анестезією. Пацієнта поміщають у положення літотомії. Трубчастий дзеркало з'єднаний з димоходом. Застосування адреналіну важливо для запобігання інтраопераційній кровотечі, яка може блокувати операційне поле. Якщо пацієнт не може розслабитися, рекомендується загальний наркоз, щоб уникнути опіків вагінальних стінок. Кровотеча контролюється електрокоагуляцією кулькою або нанесенням розчину Монзеля. (8)
Післяопераційний догляд
Після будь-якого способу засмаги для повного загоєння шийки матки потрібно 6 тижнів. Статевий акт або використання вагінальних тампонів протягом періоду загоєння може спричинити значні кровотечі та інфекції, при цьому діяльність обмежується принаймні на 2-3 тижні. Рекомендується уникати інтенсивних фізичних зусиль до двох тижнів. Для контролю болю призначаються пероральні анальгетики.
Пацієнтів оглядають через два тижні після операції, щоб визначити, чи можна зняти обмеження. Заключний огляд рекомендується проводити через 6 тижнів. Щоб забезпечити відсутність залишкового або рецидивуючого CIN, тести на Папа-аналіз проводять кожні 3 місяці протягом першого року та 6 місяців після цього. Багато досліджень повідомляють про виліковування 95% для всіх типів конізації. (5) (1)
Протипоказання до конізації
Під час вагітності слід уникати конізації через значну кровотечу. Близько 30% вагітних пацієнтів, котрі страждають на конізацію, розвивають пізні післяопераційні кровотечі, а втрата плода повідомляється у 10%. Рідкісні показання для проведення цієї процедури включають наявність інвазивного раку, виявленого протягом першого або другого триместру. (6)
ускладнення
Інтраопераційні та післяопераційні крововиливи є найпоширенішими ускладненнями конізації. І те, і інше можна усунути або зменшити, якщо практикується серклаж. Інтрацервікальна ін’єкція адреналіну або возопресину в шийку матки зменшує інтраопераційні кровотечі, але не післяопераційні кровотечі, які виникають на 7-14 день у 2% пацієнтів. Пізні кровотечі, рідкісні після LEEP, можна контролювати у більшості жінок, використовуючи вагінальні страви. Такі ускладнення, як інфекції, стеноз шийки матки та пізні кровотечі частіше зустрічаються в класичній техніці. (9)
прогноз
Більшість звітів підтверджують виліковування понад 90% CIN шляхом конізації. Однак ці результати не є універсальними, і також повідомляється про лікування нижче 60%. Причини невдалого лікування в більшості випадків залишаються невідомими; позитивні рентабелі беруть участь у деяких дослідженнях. Через можливість залишкового або рецидивуючого захворювання, ретельне спостереження за пацієнтами є обов’язковим. (3)