Застосування дифотерину або гексафтору як місцевого розчину для знезараження або
Том 31, номер 2
Остання зміна:
резюме
Хімічні бризки на шкірі або в очах є частою причиною токсикологічних медичних консультацій. Протягом останніх років компанія Health Canada затвердила два нових рішення для знезараження, а саме: Diphoterine MD та Hexafluorine MD. Метою цього огляду літератури є підсумок доказів, що підтверджують або оскаржують використання цих двох продуктів. З цього огляду було обрано 24 статті. Хоча деякі дослідження показують позитивні результати, жоден із рандомізованих, контрольованих та односліпих не зміг продемонструвати жодної користі від використання Дифотерину ® або Гексафтору ® як розчину для знезараження в лікарняних умовах.
Вступ
Місцевий або очний хімічний вплив є важливою частиною медичних консультацій токсикологічного характеру. У 2012 році Центр боротьби з отрутою у Квебеку (CAPQ) отримав 2672 дзвінки на випадки впливу шкіри, що становить 5,90% від загальної кількості дзвінків. Що стосується прогнозування очей, було здійснено 2750 дзвінків, або 6,07% від загальної кількості дзвінків (1) .
За останні роки на ринку Квебеку було запропоновано два нових рішення щодо знезараження. Diphoterine MD (DP), що виробляється лабораторією PREVOR у Франції, є розчином для знезараження очей та місцевим шляхом, який, як кажуть, здатний впливати на велику кількість хімічних речовин. Hexafluorine ® (HXF), що виробляється в тій же лабораторії, є розчином для знезараження очей та місцевого середовища, що використовується під впливом плавикової кислоти. У Квебеку рішення DP і HXF поширюються компанією Levitt-Sécurité. Після випуску цих нових продуктів на ринок Квебеку кілька компаній у провінції вирішили включити ці рішення до свого протоколу дезактивації - наприклад, Rio Tinto Alcan, GlaxoSmithKline та Bombardier Recreational Products (7). Тому працівник, який спочатку був знезаражений одним із цих розчинів, може звернутися до лікарні для подальшої дезактивації та пройти медичне обстеження. Однак жоден лікарняний заклад у Квебеку не має запасів DP або HXF. CAPQ, зі свого боку, наразі не рекомендує використовувати ці продукти (2-4,6) .
Незважаючи на все частіше використання DP та HXF, жоден огляд літератури не вивчав їх ефективності та безпеки. Отже, основними цілями цього огляду літератури є визначення наукових доказів, що підтверджують використання цих рішень, та оцінка необхідності зберігання цих продуктів у лікарнях Квебеку.
Метод
Пошук індексованих статей та праць із сірої літератури проводився за період з січня 2000 року по грудень 2014 року за допомогою механізмів метапошуку OvidSP (Embase, Medline), Google Scholar та Google. Ключовими словами, використаними для пошуку, були дифотерин та гексафтор. Завдяки цьому пошуковому дослідженню вдалося ідентифікувати 60 документів. Серед виключених документів є дублікати та ті, що не стосуються ефективності та безпеки цих рішень. Статті, написані мовою, відмінною від французької чи англійської, також були виключені. Загалом для написання цього огляду літератури було обрано 24 документи. Крім того, необхідно було проконсультуватися з веб-сайтами, включаючи веб-сайт виробника DP та HXF, щоб заповнити певну інформацію. Таблиці 1, 2 та 3 підсумовують включені та виключені дослідження (див. Таблиці 1, 2 та 3 у PDF-версії повного бюлетеня).
Дифотерин доктор медичних наук
Дифотерин MD (DP) представлений у вигляді гіперосмолярного розчину - 876,3 мОсм/л (8), стерильного, нетоксичного та не подразнюючого, а його рН становить 7,4 (9). Він містить полівалентну, хелатоутворюючу та амфотерну молекулу, що має «[…] принаймні один сайт, здатний зупинити кожен із шести можливих типів реакцій (кислотні, основні, окиснення, відновлення, сольватація, хелатування)» (7). Він також збереже свою здатність добре виконувати механічне промивання поверхні, як і фізіологічний розчин або будь-яку іншу рідину (7). PD продається в Європі понад 20 років, проте не визнаний лікарським засобом або медичним виробом.
Виріб ліцензовано в Канаді з 2005 року та має статус медичного обладнання класу II (10). Процес ліцензування медичного виробу відрізняється від процесу ліцензування фармацевтичного продукту, а наукові докази неоднакові (11,12) .
На жаль, молекула, активна у PD, не має визнаного міжнародного непатентованого найменування і залишається захищеною та неопублікованою. Тому стає важко повністю зрозуміти спосіб його дії та принципи, що лежать в основі його використання.
Дослідження оцінювали ефективність ПД при знезараженні очей (8,17-26). Жерар та ін. порівняв ефективність продукту з ефективністю фізіологічного розчину для знезараження рогівки тварин, що зазнає дії їдкого лугу (26). Промивання, проведене за допомогою ДП, проведене через три хвилини після однохвилинного впливу розчину аміаку (15%), могло б зробити можливим швидше повернути внутрішньокамерний рН (рН передньої камери очне яблуко) до фізіологічного значення, ніж промивання, проведене за допомогою фізіологічного розчину. Однак анатомопатологічний аналіз рогівки не продемонстрував чіткої різниці між цими двома процедурами; не було різниці у розмірі та глибині некрозу епітелію або залученні мембран Боумена та Дескемета (які залишились цілими). Однак у деяких зразків, знезаражених фізіологічним розчином, спостерігався набряк. Однак кореляція між більш швидким досягненням фізіологічного рН та патологічними наслідками досі не встановлена.
За словами виробника, однією з важливих властивостей PD є його гіперосмолярність порівняно з фізіологічними рідинами (27). Ця характеристика дозволить розчину зменшити набряк рогівки, пов'язаний із рутинним промиванням, сприяючи потоку рідини назовні, що призведе до потенційно пошкоджуючих молекул поза тканиною (8,28). Крім того, через специфічні місця дії, PD може бути ефективнішим, ніж звичайна дезактивація після очного впливу деяких речовин - таких як тетраметиламоній гідроксид (18), гірчичний газ (17) та o -хлоробензиліден малонітрил (19, 29, 30) але ці результати є досить попередніми.
У огляді літератури про безпеку речовин Hall і співавт. оцінювали токсичність, пов’язану із застосуванням PD (31). Крім того, дослідження на кроликах робить висновок, що місцевий вплив цього продукту може спричинити легку подразнюючу реакцію, але лише у деяких оцінених тварин (32). У щурів внутрішньошкірний вплив PD викликав легку еритему (32). Однак продовження використання цього продукту протягом 120 хвилин було визнано безпечним для рогівки, незважаючи на її гіперосмолярність (21). Крім того, не було доведено жодних токсичних чи сенсибілізуючих ефектів після шкірного (25,31-33) або очного (22,25,31,33) впливу ПД. У щурів середня летальна доза через рот (LD50) становила> 2000 мг/кг, що представляє дуже низький ризик токсичності (9, 25) .
Хоча, схоже, дослідження показують певну користь від використання ФД, особливо при окулярному хімічному впливі, залишається важким зробити висновки. Обмеження щодо вибраної документації численні, а неоднорідність оцінюваних речовин, а також варіації використовуваних протоколів ускладнюють синтез. Крім того, користь, пов’язана із швидким досягненням фізіологічного внутрішньокамерного рН, ніколи не виявляла клінічної користі для пацієнта. Крім того, на думку авторів цієї статті, жодні дослідження не оцінювали довгострокові несприятливі наслідки такого втручання. Нарешті, сильна присутність професіоналів, що працюють на виробника PD серед авторів майже всіх вибраних статей, вимагає обережності. Насправді, деякі обрані дослідження посилаються на неопубліковані дані, які є власністю виробника (25,34) .
Гексафтор MD
Гексафтор ® (HXF) - це розчин, подібний до DP, який має специфічні властивості, що дозволяють знезаражувати частини тіла, що зазнають дії плавикової кислоти. Його рН коливається від 7,2 до 7,7 (42), а особливий спосіб дії походить від хелатних місць для іонів H + та F - (42) .
Два дослідження на тваринах, опубліковані групою шведських дослідників у 2002 та 2004 рр., Не могли прийняти рішення щодо переваги HXF у випадку місцевого впливу плавикової кислоти порівняно з знезараженням водою (43-45). Ці дослідження встановили подібну ефективність двох методів з точки зору пошкодження шкіри та системної токсичності (43-45) .
Серія випадків (n = 11) впливу соляної кислоти на шкіру чи очі на німецькій фабриці показала сприятливий результат у всіх пацієнтів, які отримували HXF (46). Ще одна серія випадків (n = 16) за участю робітників, викритих на шведській фабриці, дала подібні результати (47). Однак в обох цих дослідженнях була невелика кількість осіб і жодна група порівняння. Так само оцінені результати не завжди були добре описані (48). Нарешті, у цих двох дослідженнях працівники мали швидкий доступ до HXF (48). Тому стає важко зрозуміти, чи результати обумовлені використанням продукту чи швидкістю, з якою розпочалась дезактивація.
Бюргер та ін. оцінювали вплив HXF на зразки шкіри людини ex vivo (39,41). Після впливу зразків протягом 3 хвилин на плавикову кислоту, автори порівняли ефективність цього продукту з ефективністю промивання водою, пов’язаної з гелем глюконат кальцію (2,5%) при застосуванні для місцевого застосування. Вони приходять до висновку, що в дезактивації з використанням HXF є перевага. Усі зразки, знезаражені розчином, зберігали нормальну морфологію протягом 24 годин після забруднення, тоді як у знезаражених водою та глюконатом кальцію виникли гістологічні ураження. Однак місцеве застосування глюконату кальцію не повторювалось, як це зазвичай рекомендується (7,36,37). Безумовно, було б цікаво дізнатись результати такого дослідження, якби зразки обробляли відповідно до звичайних рекомендацій.
На жаль, жодну статтю про токсичність HXF не вдається визначити за цим оглядом літератури. Однак різні перелічені дослідження не виявляють жодних короткочасних побічних ефектів, пов'язаних з знезараженням за допомогою цього продукту. Крім того, паспорт безпеки не розкриває жодного токсикологічного ризику, пов'язаного з його використанням. У щурів середня пероральна летальна доза (LD50) становила> 2000 мг/кг, що представляє дуже низький ризик токсичності (42) .
Загалом, важко зробити якісь конкретні висновки щодо використання HXF як початкового рішення для знезараження. Проведено мало якісних досліджень, і слід спиратися на серії випадків (40,46,47,49), дослідження ex vivo (39,41) або дослідження на тваринах (44,45). На сьогодні жодного рандомізованого дослідження на людях не опубліковано. Так само внесок професіоналів виробника цього продукту у майже всі дослідження штовхає наукове співтовариство, як і для PD, до обережності перед тим, як робити висновки. За словами одного вченого, що представляє виробника, HXF «[…] не є засобом для лікування або протиотрутою для високочастотних опіків (плавикової кислоти)]; швидше, це розчин для знезараження, який запобігає та зменшує ступінь опіку "- безкоштовний переклад (48) .
Найважливішим кроком у лікуванні пацієнтів, які зазнали дії плавикової кислоти, є рання дезактивація ураженої ділянки та місцеве застосування глюконату кальцію (37,50,51). Коротше кажучи, нинішня поведінка, рекомендована CAPQ, як і раніше залишається сприятливою і підтверджується доказами.
Висновок
У світлі цих результатів виявляється, що використання цих розчинів для знезараження в лікарні наразі не є виправданим. Опубліковані дослідження дуже неоднорідні як з точки зору критеріїв їх включення та виключення, так і з точки зору використовуваних протоколів лікування, крім того, що представляють сумнівні результати. Так само жодне опубліковане на сьогодні дослідження не вимірювало вплив впливу очей на гостроту зору. Потрібні більш рандомізовані, контрольовані, одиничні сліпі незалежні дослідження з клінічно значущим первинним результатом, перш ніж включати в протоколи лікування MD Diphoterine MD (DP) або Hexafluorine MD (HXF).
Вибрані дослідження показали безпеку цих продуктів. Якщо пацієнт звертається до лікарні, а дезактивація PD або HXF вже розпочалася, можливо, було б розумно та безпечно використовувати вже використовуваний розчин для завершення дезактивації, а потім продовжувати відповідно до поточних рекомендацій. Дійсно, ніщо не свідчить про те, що переваги механічного зрошення втрачаються промиванням ураженої області за допомогою цих двох розчинів.
Цей огляд літератури не давав оцінки економіці, пов’язаній із використанням DP та HXF. Враховуючи поточну економічну ситуацію в системі охорони здоров’я Квебеку, така оцінка була б необхідною перед прийняттям рішення про необхідність вдаватися до цих рішень; висока ціна цих рішень для знезараження може призвести до втрати їх використання навіть у лікарнях. В даний час Національний інститут передового досвіду у галузі охорони здоров’я та соціальних послуг (INESSS) не видав жодних рекомендацій з цього приводу.
Дякую
Автори хочуть висловити подяку д-ру Рене Блайс, д-р Патріку Ніссу та д-ру Мод Сент-Онже за науковий огляд документа та їх цінні коментарі.
Таксіквіз
3. Яке з наведених тверджень є хибним?
A. У лікарняних умовах рекомендується використовувати фізіологічний розчин або розчин лактату Рінгера в якості розчину для знезараження очей.
B. Ризик системної токсичності майже дорівнює нулю при впливі менше 5% поверхні тіла, незалежно від концентрації розчину плавикової кислоти.
C. Дослідження показали безпеку дифотерину та доктора гексафтору .
D. На даний момент докази не підтверджують використання Дифотерину ® або Гексафтору ® як розчину для знезараження в лікарняних умовах.
* Хочете знати відповідь? Див. Розділ «Відповіді» повної версії бюлетеня у форматі PDF.
Для всієї кореспонденції
Список літератури
Lacombe G, Dubé PA. Застосування дифотерину або гексафтору як місцевого або окулярного розчину для знезараження. Інформаційний бюлетень про токсикологію 2015; 31 (2): 13-28. [Інтернет] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/emploi-de-la-diphoteri.
Інформаційний бюлетень про токсикологію (BIT) - спільна публікація групи з клінічної токсикології Національного інституту публічного вибору Квебеку (INSPQ) та Центру боротьби з отрутою в Квебеку (CAPQ). Відтворення дозволено за умови згаданого джерела. Однак будь-яке використання в комерційних або рекламних цілях суворо заборонено. Статті, опубліковані в цьому бюлетені, несуть виключну відповідальність їх авторів, а не відповідальність INSPQ або CAPQ.