Збільшення ваги та контрацептиви, що містять лише прогестин, більше хвилюють, ніж наукові дані
резюме
Збільшення ваги - це побічний ефект, часто пов’язаний з гормональною контрацепцією, яка містить лише прогестин. Нещодавній огляд Кокрана розглядає це питання, яке мало оцінювалось хорошими дослідженнями якості. Ми обговорюємо результати цього огляду в контексті трьох клінічних випадків. Збільшення ваги лише за допомогою прогестинів є помірнішим, ніж очікувалось, особливо після шести-дванадцяти місяців лікування. Деякі результати є досить обнадійливими, як у жінок із ожирінням, так і в післяпологовий період. Це повинно покращити дотримання цих контрацептивів, яких пацієнти часто бояться.
Контекст
Збільшення ваги вважається можливим побічним ефектом гормональної контрацепції, який може бути зумовлений підвищеною резистентністю до інсуліну та підвищенням апетиту через глюкокортикоїдний ефект. Немає чітких доказів того, що комбіновані оральні контрацептиви (КОК) спричиняють збільшення ваги. 1
Контрацептиви, що містять лише прогестин (CPS), застосовуються для контрацепції за кількома показаннями, коли КОК застосовувати не можна (табл. 1). Найчастіше показання стосуються післяпологового періоду, під час годування груддю з шести тижнів після пологів, а за відсутності грудного вигодовування - вже з трьох тижнів. Іншими показаннями вибору є протипоказання до терапії естрогенами, а також для КЗП тривалої дії - відомі або підозрювані труднощі при дотриманні. У Швейцарії CPS має кілька лікарських форм. Ефективність лише прогестинів (за винятком мікроновуму, який майже не використовується), порівнянна з ефективністю КОК, незважаючи на відсутність естрогену (табл. 2). Існують оральні контрацептиви (Cerazette (дезогестрел) Micronovum (Norethisterone)) та тривалі SPC, такі як депо ін’єкції (Depo-Provera (депо ацетату медроксипрогестерону або DMPA)) та імплантати (Implanon (етоногестрел)), які відрізняються за своїм режимом адміністрація (рисунок 1). Внутрішньоматкові пристрої (ВМС), що вивільняють прогестини, діють безпосередньо на ендометрій (Мірена (левоноргестрел)).
Використання контрацептивів, що містять лише прогестин, у декількох ситуаціях
Клінічні випадки
Пані Б., 28 років, страждає на очну мігрень, про яку вона вам нещодавно розповідала. Не було жодної історії серцево-судинних захворювань вен чи артерій у неї чи в її сім'ї. Ви перестали приймати комбіновану контрацепцію, яку вона приймала протягом півроку. Потім мігрень віддаляється, а тромбоемболічна оцінка є негативною. Пані Б. є матір'ю двох дітей і хоче безпечної контрацепції. Після перших пологів вона добре переносила Депо-Проверу. Її друга вагітність настала, незважаючи на внутрішньоматкову спіраль. В даний час вона говорить про імплантацію, але, як і багато жінок, вона не хоче довго набирати вагу.
Клінічне питання: Яка порада щодо контрацепції та збільшення ваги у цій ситуації? ?
Місіс і містер М. родом з Південної Америки і щойно народили четверту дитину. 34-річна пані М. досі ніколи не застосовувала засоби контрацепції. Оральна контрацепція здається недостатньою (дотримання). Її чоловік виступає проти запропонованої внутрішньоматкової спіралі, бо боїться поранитись. Було б добре користуватися презервативами, але пані М. хотіла б заспокоїтись додатковою гормональною контрацепцією. Друг порадив їй приймати DMPA, але також розповідав про збільшення ваги. Пан М. поїде до країни походження на півроку.
Клінічне питання: Якщо початок прийому СПС було відкладено на шість місяців, чи можна зменшити ризик набору ваги? ?
К. - сімнадцятирічна дівчинка-підліток із ожирінням з індексом маси тіла (ІМТ)> 30 кг/м 2. Її припинили, коли їй було п’ятнадцять. З тих пір вона кілька разів намагалася регулярно приймати комбіновані гормональні таблетки, але щоразу мала проблеми з дотриманням. Вона не уявляє, як використовувати контрацептивне кільце, і вважає, що пластир із контрацепції занадто кричущий. Вже три місяці у неї є друг того ж віку, який відмовляється користуватися презервативом. Обидва мали тест на ВІЛ, який повернувся негативним. Цього місяця К. тричі приймав екстрену контрацепцію. Її мати проти імплантації. К. консультується, щоб просити довгострокову контрацепцію з Depo-Provera, але турбується про набір ваги. В даний час вона важить 90 кг на 1,60 см.
Клінічні питання: Чи SMC протипоказаний дівчатам-підліткам з ожирінням? Чи була б теоретична користь від можливості призначати КОК цьому пацієнту? ?
Критерії включення Кокрана
Первинні дослідження, включені до систематичного огляду Кокрана, повинні відповідати наступним критеріям: порівняти СМК з іншими методами контрацепції, містити виміри ваги або складу тіла (жиру/нежирної маси), проведені дослідниками (і не повідомляли про них самостійно), і мінімальна тривалість лікування протягом трьох циклів.
Були виключені дослідження, що стосуються жінок зі специфічними проблемами зі здоров'ям (наприклад, діабет, ВІЛ), або лікувалися прогестинами з метою іншої індикації, ніж контрацепція (наприклад, вугрі, гірсутизм).
Результати
П'ятнадцять досліджень відповідали критеріям включення (Таблиця 3). Досліджені ОЗК були пероральними (у Швейцарії: норетистерон (Micronovum), левоноргестрел (не продається у цій галеновій формі)), ін’єкції депо (у Швейцарії: DMPA (Depo-Provera)); NET-EN (норетистерон енантат; не продається)) та імплантанти (Norplant (левоноргестрел 6 паличок); Jadelle (левоноргестрел 2 палички); не продається у Швейцарії).
Основні характеристики досліджень, включених до вивченого Кокрановського огляду 2
Більшість включених досліджень зосереджені на DMPA та Norplant. Norplant можна порівняти з Implanon на швейцарському ринку. Результати для Norplant цікаві, оскільки було показано, що побічні ефекти різних імплантатів, зокрема збільшення ваги, подібні між Implanon та Norplant. 3
Основні результати описані нижче.
Дослідження, в якому взяли участь 100 учасників у віці 15-30 років, показує подібні зміни ваги протягом року між групами Norplant та DMPA.
Дослідження, в якому взяли участь 33 учасники у віці 12-18 років, демонструє зміни у складі тіла (жирова маса та нежирна маса) через шість місяців, більше виражені ДМПА, ніж без методу контрацепції.
Дослідження на 97 пацієнтах показало значну різницю середнього приросту ваги за шість місяців між норплантом порівняно з фізичним бар'єром (наприклад: презерватив, діафрагма) або місцевою контрацепцією (наприклад: сперміциди) або відсутністю контрацепції.
Дослідження, в якому взяли участь 172 учасники, не виявляє суттєвої різниці у збільшенні середньої ваги між прийомом ДМПА, розпочатим 5-8 тижнів або> 20 тижнів після пологів, або через один або два роки прийому контрацептиву.
Одне дослідження вказує на більший середній приріст ваги при застосуванні Норпланта, ніж при внутрішньоматковій спіралі за рік (324 учасники). Ця різниця вже не була суттєвою протягом трьох років (190 учасників).
Два дослідження порівнюють DMPA та ВМС із середнім збільшенням ваги. Перший зі 100 учасниками не демонструє суттєвої різниці за десять років. Другий, у якому беруть участь 758 учасників, свідчить про більш помітне збільшення ваги за один, два та три роки при застосуванні DMPA порівняно з ВМС. Остання також розділяє її колектив на підгрупи на основі ІМТ на початку дослідження. Люди з нормальною вагою (ІМТ 2) або надмірною вагою (ІМТ 25-29,9 кг/м 2) також мають більший приріст ваги при ДМПА, ніж при ВМС за один, два та три роки. З іншого боку, у жінок із ожирінням (ІМТ ≥ 30 кг/м 2) немає значної різниці у збільшенні ваги між DMPA та ВМС протягом одного, двох та трьох років.
Одне дослідження не показало суттєвої різниці у зміні ваги протягом шести місяців (142 учасники) або одного року (81 учасник) між DMPA та COC. Інше дослідження зазначає відсутність значної різниці у збільшенні ваги ≥ 1 кг через шість місяців (31 учасник) та через один рік (26 учасників) між DMPA та COC.
Дослідження не повідомляло про значну різницю середнього приросту ваги між Норплантом та КОК за один рік (226 учасників) та три роки (132 учасники).
Обмеження
Деякі CPS, використані у включених дослідженнях, відсутні на ринку Швейцарії. Хоча СПС, що використовуються у Швейцарії (Cerazette, Implanon, Mirena), були включені в пошук літератури, жодне дослідження не відповідало критеріям включення для огляду. Автори систематичного огляду відмовились від мета-аналізу через багато досліджених втручань щодо контрацепції та різних способів вираження результатів щодо зміни ваги. Багато досліджень було виключено, оскільки дані не повідомлялись щодо середньої зміни ваги, зміни складу тіла або частки пацієнтів, які набрали або втратили певну вагу. Серед включених досліджень декілька були старими, що ускладнювало отримання додаткових даних шляхом зв’язку з авторами. П'ять з п'ятнадцяти включених досліджень мали 25% і більше втрат у розмірі під час спостереження. Нарешті, жодне з включених нерандомізованих досліджень не представило зважених результатів для незрозумілих факторів збільшення ваги.
Обговорення/висновок авторів
Існує мало доказів, що підтверджують постійне збільшення ваги за допомогою CPS. Якщо порівнювати з негормональним методом контрацепції, існують деякі суттєві відмінності: при меншій кількості 2 кг у більшості досліджень протягом перших шести-дванадцяти місяців лікування прогестином збільшення ваги є помірним, але більш помітним через два та три роки. Зазвичай він схожий на такий у контрольних груп. Відповідна інформація про те, скільки ваги жінка насправді повинна розраховувати при СПС, допомогла б їм дотримуватися. Якісні рандомізовані контрольовані дослідження, що оцінюють зміни ваги з часом, можуть покращити наукові дані в цій галузі. Ці випробування повинні особливо враховувати відповідність учасників.
Обговорення/відповідь на клінічні питання
СМК мають більш помірний вплив на збільшення ваги в цілому, ніж очікувалося, особливо протягом шести місяців до року від початку лікування.
У випадку протипоказання до естроген-гестагенів, СФС представляють надійну альтернативу, без суттєвої різниці у збільшенні ваги порівняно з КОК протягом одного року або навіть через три роки для імплантату. Також виявляється, що внутрішньоматкова спіраль не має переваги над гестагенним імплантатом з точки зору збільшення ваги протягом більш тривалого періоду (три роки).
У післяпологовий період ми бачимо, що пізнє введення (двадцять тижнів) не має переваг щодо збільшення ваги порівняно з раннім введенням (5-8 тижнів). SMC, отже, є хорошою альтернативою після пологів, особливо за короткий термін, під час годування груддю, або у випадку протипоказання або відмови від такої альтернативи, як ВМС.
У жінок із ожирінням (ІМТ ≥ 30) ні ВМС, ні КОК не мають переваг щодо збільшення ваги на імплантаті навіть після трьох років. Таким чином, СПС, зокрема імплантат, можна використовувати у випадках ожиріння, не боячись додаткового збільшення ваги порівняно з цими двома альтернативами.
Висновок
З точки зору збільшення ваги, ХПС представляють хорошу альтернативу у випадку протипоказань естроген-гестагенам, у післяпологовому періоді (годування груддю) і навіть у разі ожиріння.
Практичні наслідки
> Збільшення ваги при застосуванні лише прогестинових контрацептивів (СПГ) є помірним, особливо протягом першого року
> ХПС є альтернативою у випадку протипоказання естроген-гестагенам
> CPS можна використовувати як післяпологовий перший ряд навіть у жінок із ожирінням
> Ця обнадійлива інформація про збільшення ваги за допомогою CPS повинна покращити відповідність лікуванню
Бібліографія
Анотація
Збільшення ваги - це побічний ефект, який часто асоціюється з контрацептивами, що містять лише прогестин. Нещодавно опублікований огляд Кокрана зосереджує увагу на цій проблемі, яка була розглянута лише в кількох дослідженнях доброї якості. Тут ми обговорюємо результати цього огляду в контексті трьох клінічних випадків. При застосуванні лише прогестинових контрацептивів збільшення ваги менше, ніж часто думають, особливо після шести-дванадцяти місяців лікування. Деякі результати є досить обнадійливими, особливо у жінок із ожирінням та у післяпологовий період. Це має допомогти покращити дотримання жінками, які бояться набрати вагу, цього типу гормональної контрацепції.