Збір крові в педіатрії - видавець Trillium GmbH
Збір крові в педіатрії
Забір крові та судинний доступ у недоношених дітей та новонароджених, немовлят та маленьких дітей становлять особливі труднощі для пацієнтів, а також батьків, лікарів, медсестер та лабораторного персоналу. Як правило, отримуйте достатньо відповідного матеріалу для діагностичних цілей.
Ключові слова: венозна, капілярна та артеріальна крові, ятрогенна крововтрата, преаналітики
Педіатричні пацієнти - не маленькі дорослі. Їх анатомічні, фізіологічні та психолого-емоційні характеристики вимагають особливої процедури, особливо при проколюванні судин. В основному кров може бути взята венозно, артеріально та капілярно; однак венозна кров є переважною для більшості основних обстежень, перелічених у таблиці. На додаток до ліктя та тильної сторони кисті, спинним сплетенням, а також шкірою голови, передпліччям та венами гомілки (великі підшкірні вени та парва) особливо підходять як точки вилучення.
Навіть якщо пункція вен шкіри голови, показана на рис. 1, може здатися жорстокою, це часто менш болісно для дітей, ніж на кінцівках (особливо на судинах на внутрішній стороні зап’ястя, які все ще добре видно навіть при дуже помітних підшкірних жирових тканинах).
Часто найбільше турбує дитина - це тримання під час втручання; Тут можуть спокійно допомогти батьки. Через обмежену здатність маленьких пацієнтів співпрацювати, як правило, необхідний принаймні один доглядач.
Варто забезпечити оптимальні умови освітлення, ретельно пошукати відповідну вену та покращити ситуацію з циркуляцією в холодних кінцівках теплими рушниками. Для простого вилучення крові часто буває достатньо малих вен, щоб можна було зберігати більші та прямі судини для будь-якого необхідного венозного доступу. Зокрема, в неонатології забороняється проколювати ліктьові вени, оскільки вони зарезервовані для розміщення центрального катетера повені.
Під рукою повинні бути всі матеріали, необхідні для взяття крові, такі як канюлі та венозний доступ, мазки, дезінфікуючі засоби, пробірки для зразків, пластирі та пов’язки, при необхідності рушники для обгортання та захисту дитини, а також джгут. Однак джгут часто створює занадто високий тиск, так що артеріальний приплив і, таким чином, венозне наповнення також порушуються.
Тому техніка збору завжди повинна бути адаптована до розміру вен і розташування місця збору. Як правило, дитина повинна бути затримана вихователем, щоб взяти пробу крові, і шкіру може знадобитися розтягнути.
Асистуючий може взяти на себе застій рукою під час проколу вен на кінцівках. Особливо у недоношених дітей та новонароджених, однак навіть застійні явища, спричинені тим, що людина знімає вагу або допомагає, можуть бути занадто сильними, тому хват потрібно знову і знову послабити. Видалення з голови не дозволяє застою, тому кровотік покращується, коли дитина плаче. Це слід пояснити батькам заздалегідь.
При використанні шприців та вакуумних систем дуже дрібні судини зазвичай руйнуються. Тому доцільно проколювати безпосередньо канюлями (переважно розміром 1), а потім дати краплі стікати в посудину для зразка, яка вже була відкрита до взяття проби крові. Зокрема, у випадку дуже маленьких пацієнтів доцільно попередньо відламати конус канюлі, оскільки там збирається відповідна кількість крові, яка легко коагулює при низьких витратах.
Окремий випадок - взяття посівів крові; Тут шприц із прикріпленою канюлею використовується для відсмоктування крові з конуса канюлі, що використовується для пункції або венозного доступу. Перед викиданням цієї канюлі часто буває корисно потримати голку з фаскою вертикально над посудиною для зразків, щоб уловити цінні краплі, що залишилися в конусі.
У разі повторного забору крові у старших дітей можна розглянути можливість створення венозного доступу більшого обсягу. Однак, якщо інфузійний розчин проходить через цей доступ, спочатку слід взяти та викинути достатню кількість крові, щоб запобігти фальсифікації лабораторних значень. Це особливо важливо при визначенні рівня лікарського засобу, який раніше вводився через доступ.
При заборі з центральних венозних катетерів у педіатрії прийнято повністю стерильну процедуру, що включає використання стерильних рукавичок, щоб за певних обставин раніше вилучену кров можна було повернути пацієнту; це зменшує ятрогенну крововтрату.
Мінімізація крововтрати
В принципі, завжди слід критично ставити під сумнів, які лабораторні вимоги насправді необхідні, оскільки об’єм крові дитини становить лише 80–85 мл/кг. Якщо взяти до уваги, що недоношена дитина з вагою при народженні 500 г, отже, має загальний об’єм крові 45 мл, стає зрозумілим, що навіть невеликі обсяги абстиненції від 0,5 до 1 мл у пацієнтів - які вже мають ризик анемії через свою незрілість - швидко збільшують і зменшують анемію клінічно значущий дефіцит заліза. Цей ефект також може бути значним у дітей старшого віку.
Постійне документування кількості взятої крові допомагає обмежити діагностичну крововтрату. Зокрема, у випадку спеціальних положень, слід заздалегідь уточнити у співробітників лабораторії, скільки необхідно об’єму крові. Для рутинних визначень лабораторія повинна скласти точний у мікролітрах перелік кількості крові, необхідної для індивідуальних значень та профілів значень. У таблиці 1 наведені контрольні значення для цього.
Якщо гематокрит підвищений, слід враховувати, що кількість сироватки, яку потрібно отримати з проби, зменшується; це особливо важливо в неонатології. Ніщо не дратує більше, ніж коли не вистачає матеріалу після успішного забору крові. Іноді має сенс зберегти залишок сироватки протягом декількох днів, щоб мати можливість вимагати подальших визначень.
Забір капілярної крові
Капілярний збір крові є відносно щадним способом отримання зразка матеріалу. Це особливо підходить для контролю рівня цукру, білірубіну та газів у крові, а також для обстеження метаболізму. У немовлят капілярна кров береться з бічного або медіального п’яткового кульки, у старших дітей - з бічного або медіального кінчика пальця. Бажано розігріти та гіперемізувати місце проколу. Після дезінфекції та достатнього часу впливу тканина стискається разом, утворюючи кульку, а потім проколюється ланцетним або ланцюговим пристроєм перпендикулярно шкірі та досить глибоко. Потім кров пускається в кровотечу, забирається капіляром або капає безпосередньо на карту фільтра.
Зверніть увагу на те, що повторне взяття крові з п’яти несе ризик розвитку остеомієліту п’яткової кістки. Видавлюється занадто багато тканинної води, що викликає ефект розрідження. При визначенні електролітів та лактату з капілярної крові надмірне стискання тканини може призвести до неправильно високих значень (або неправильно нормальних результатів, якщо значення насправді занадто низькі).
Збір артеріальної крові
Іноді артеріальна пункція може розглядатися при важкому заборі крові або коли для обстеження потрібна велика кількість матеріалу. Зазвичай це необхідно для аналізу газів артеріальної крові.
Поверхнева скронева артерія ідеально підходить для цього у новонароджених та немовлят. В якості альтернативи можна використовувати A. dorsalis pedis або A. tibialis posterior. Радіальна артерія підходить для створення артеріальних доходів, коли необхідне інвазивне вимірювання артеріального тиску або аналізи газів артеріальної крові потрібно часто проводити.
Преаналітичні проблеми
На жаль, нерідкі випадки, коли трапляється гемоліз, особливо при важкому вилученні крові, при якому кров погано тече, потрібно застосувати велику кількість заторів та перекачування або багато сили, щоб стримати пацієнта. Це підробляє низку виміряних значень, зокрема для електролітів та заліза, GOT, LDH та CK.
Визначення аміаку також дуже сприйнятливе до перешкод, якщо воно занадто сильно заклинило під час прийняття або матеріал не охолоджується та не обробляється досить швидко. Тоді допоміжна інша людина, яка піклується про матеріал зразка і, якщо потрібно, несе капілярний газовий капіляр у лабораторію. Також може бути вигідним повідомити працівників лабораторії про бажане визначення заздалегідь.
Перемішування ковпачків посудин для зразків є проблемою не настільки рідкісною. Оскільки посудини для зразків потрібно відкривати, щоб вони капали, неправильний ковпачок можна покласти на трубку в суєті. Наприклад, якщо кришка ЕДТА випадково потрапляє на гепаринову пробірку літію, виміряні значення калію та кальцію занадто високі, оскільки один електроліт міститься в ЕДТА, а другий зв’язаний. На вимірювання лужної фосфатази також впливає комплексоутворення магнію з ЕДТА.
Навіть невелика кількість фальсифікуючих реагентів може спричинити серйозні помилки, наприклад, якщо канюля торкається і забруднює посудину, коли вона тримається внизу. Тому кров гепарину літію слід завжди брати перед кров’ю ЕДТА.
Нарешті, компоненти реагенту можуть зачепитися за кришку і закінчитися, коли ковпачок відкладено; тоді коефіцієнт змішування вже не правильний. Це особливо проблематично для тестів на згортання в цитратних пробірках. Тут доцільно натиснути на розчин перед тим, як відкривати пробірку. Ні в якому разі не можна переносити зразки з однієї пробірки в іншу.
Посудини зразків відкриті протягом певного періоду часу, особливо коли кров береться тривалий час. Особливо це стосується випадків, коли пацієнту спочатку потрібна пов’язка або доступ повинен бути надійно зафіксований. Це означає, що посудини зразків не швидко обертаються і кров не вступає в рівномірний контакт з реагентом, що також є джерелом помилок внаслідок початку коагуляції.
У неонатології та педіатрії тісна співпраця та жваве спілкування між лікуючими лікарями та медсестрами, з одного боку, та персоналом лабораторії, з іншого, є необхідною умовою хорошої лабораторної діагностики. Якщо ця координація працює, всі процеси можна оптимізувати таким чином, щоб вони відповідали потребам молодих пацієнтів.