Жовчні протоки - Анатомія жовчного міхура та фізіологія

Жовчовивідні шляхи являє собою систему каналів, по яких жовч досягає рівня гепатоцитів, де вона виробляється, в дванадцятипалій кишці. Деякі знаходяться всередині печінки і називаються внутрішньопечінковими жовчними протоками, описаними в будові печінки. Решта утворюють позапечінкові жовчні протоки, що буде предметом цієї статті.

Анатомія позапечінкових жовчних проток

Позапечінкові жовчні протоки вони знаходяться в надмезоколічному дні черевної порожнини, під печінкою і відповідають правій половині епігастральної області. Проекція на поверхню тіла ділянки, що відповідає жовчним протокам, обмежена переважно площиною, яка перетинає передні кінцівки ребер 9, і нижньою площиною, паралельною їй, взятою міжхребцевим диском між L3 і L4, медіально до середньої сагітальної площини тіла. латерально до сагітальної площини, дотичної до бічного краю правого м’яза живота. Представляють загальний печінковий проток і жовчний проток магістральна жовчна протока, а також жовчний міхур і кістозна протока дивертикулярний апарат.

Загальний печінковий проток є результатом зрощення під тупим кутом з вищим розкриттям каналів, в які впадають жовчні протоки, а саме права печінкова протока, яка на виході з печінки розташована спереду прямими гілками ворітної вени та печінкової артерії, і ліва печінкова протока, проходячи ззаду до вищезазначених судин. Ліва печінкова протока перетинає передню грань роздвоєння ворітної вени і є довшою, внаслідок чого два корінці загальної печінкової протоки сходяться в передній площині хілуму печінки. Чверть людей виявляють, що взаємозв'язок загальної печінкової протоки з сусідніми судинами, особливо печінковою артерією, змінений, і в деяких випадках можуть бути допоміжні жовчні протоки, які відкриваються безпосередньо в позапечінкові протоки, і ці деталі мають хірургічне значення.

Загальний печінковий проток має діаметр від 5 мм до 4,5-5 см у довжину, який може змінюватися залежно від місця утворення верхнього злиття жовчі та нижнього злиття жовчі. Він міститься в гепатодуоденальній зв'язці, і його траєкторія йде по косому напрямку вниз, ліворуч і ззаду. З самого початку вона перетинає передню грань прямих гілок печінкової артерії та ворітну вену, після чого опускається в печінкову ніжку, розташовуючись праворуч від власної печінкової артерії та спереду від ворітної вени. Кістозна протока досягає лівого флангу загальної печінкової протоки, яка супроводжує її на 10-15 мм, щоб згодом від місця їх злиття привести до холедохальна протока. Місце цього злиття варіюється, найчастіше воно розташоване ззаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки, але бувають також ситуації, коли злиття може відбуватися в нижній площині, печінкова протока описує, таким чином, ретродуоденальний сегмент.

Холедохальна протока нижче загальний печінковий проток, а межа між цими двома сегментами позначена розкриттям кістозної протоки в головній жовчній протоці.
Довжина холедохальної протоки, як правило, становить приблизно 3-3,5 см, але це змінюється залежно від довжини загальної печінкової протоки, яка є обернено пропорційною їй. Його калібр 5 мм поступово зменшується до кінцевої частини. Його арочна доріжка має дві увігнутості, одну праворуч, а одну спереду. Від початку походження воно натякається ззаду від цибулини дванадцятипалої кишки, опускаючись за підшлунковою залозою до спадної частини дванадцятипалої кишки, в якій вона відкривається. Таким чином, з топографічної точки зору холедохальний проток описується трьома порціями, ретродуоденальним, ретропанкреатичним та внутрішньопарієтальним. У деяких рідкісних ситуаціях, коли печінково-кістозне з'єднання здійснюється на більш високому рівні, може бути наддуоденальна частина.

В ретродуоденальна частина, перед холедохальної протокою спускається шлунково-дванадцятипала артерія, через яку вона відокремлюється від верхньої частини дванадцятипалої кишки. Назад, це стосується ретрадуоденопанкреатичної смуги коалесценції Трейца, через яку він реагує на епіплойний отвір. У цій частині холедохальний проток також пов'язаний з верхньою правою панкреатикодуоденальною артерією, ворітною веною, задньою та печінковою артеріями до лівого флангу.

Кістозна протока встановлює зв’язок між жовчним міхуром та головною жовчою протокою. Вона має косу траєкторію вниз, ліворуч і гнучка, представляючи дилатації, які чергуються з більш вузькими частинами, що сприяє нерухомості каменів, досягнутих на цьому рівні від жовчного міхура. Кістозна протока має середню довжину 4 см і діаметр 4 мм, міститься в товщі дрібного сальника до і праворуч від пілоричної вени. Ззаду це пов'язано з ворітною веною, а зверху і медіально проходить кістозна артерія, що має велике значення при холецистектомії. Між кістозною протокою, розташованою ліворуч, і загальною печінковою протокою праворуч утворюється кістозно-печінковий трикутник Будде, який включає всередину ряд анатомічних утворень, які необхідно враховувати при холецистектомії. Перед приєднанням до загальної печінкової протоки кістозна протока має паралельний їй шлях, після чого відкривається на правому фланзі.

Жовчний міхур або жовчний міхур це додаток до шляхів виведення жовчі з роллю резервуара, в якому жовч накопичується протягом міжпрандіального періоду. Він має яйцеподібну форму і розміщений у ямці жовчного міхура на вісцеральній грані печінки, маючи приблизно сагітальний напрямок, трохи косий, передньо-задній і справа наліво. Довжина жовчного міхура в середньому становить 8-10 см, а його місткість - 40-60 см3.

Жовчні протоки і протока підшлункової залози (канал Вірсунга)

Будова позапечінкових жовчних проток

Стінка жовчної протоки складається з a слизова оболонка, всередині, і a фіброзно-м’язова туніка, зовні.
На додаток до кишкового епітелію та хоріона, на слизовій також є слизові залози, які чисельно зростають до печінково-підшлункової ампули. Вони відповідають за виділення слизу, який захищає туніку від агресій речовин, що входять до складу жовчі.

На початкових ділянках зовнішня оболонка волокниста, стаючи м’язоволокнистою, коли холедохальний проток наближається до дванадцятипалої кишки. У кінцевій частині циркулярні м’язові волокна розвиваються у вигляді складного сфінктерного апарату, який включає сфінктер холедохальної протоки та сфінктер печінково-підшлункової ампули, відомий як Сфінктер Одді. Від рівня малого тазу до отвору кістозної протоки в холедоху існує ряд м’язових утворень, які недостатньо добре диференційовані, щоб їх можна було морфологічно індивідуалізувати в сфінктері. Однак, як вважають, м’язові утворення в шийці жовчного міхура будують сфінктер Луткена біля основи спіральної складки, і подібним чином спіральні м’язові утворення в загальній печінковій протоці були позначені як сфінктер Міріцці.

Стінка жовчного міхура складається зовні серозна туніка, представлена очеревиною, що вистилає сечовий міхур на змінному розтягуванні. Це слідує субсерозна туніка, добре представлений пухким епітелієм кон’юнктиви, а нижче цього він виділяється фіброзно-м’язова туніка, що складається переважно з колагенової тканини та еластичних волокон, що включають волокна гладких м’язів у різній кількості, розташовані косо, поздовжньо та циркулярно. Всередині жовчний міхур вистелений слизова оболонка, частиною якого є простий, високий епітелій та хоріон слизової. Епітелій складається з абсорбуючих клітин, з поперечно-смугастим плато, а в меншій кількості - келихоподібних клітин. На рівні шиї виявляються залози Лушки, продукт секреції яких змішується з жовчю. Хоріон слизової з пухкою та сітчастою сполучною тканиною виявляє лімфоцитарні інфільтрації, а іноді і лімфоїдні фолікули.

Усередині, коли сечовий міхур порожній, слизова піднімається у вигляді конвертів слизової оболонки, яка обмежує невеликі западини, надаючи їй стільниковий вигляд всередині. Ці конверти є тимчасовими, оскільки вони зникають у міру наповнення сечового міхура, виділяючи лише анастомозовані хребти, які є постійними. На рівні шиї виявляється западина, яка відповідає тазу, відмежована до тіла неповним клапаном. Нижче малого тазу слизова організована у вигляді складок, які є повністю спіральною складкою, яку також називають клапаном Гейстера. Він також поширюється на початкову частину кістозної протоки.

Позапечінкові жовчні протоки та нерви

Основне джерело артеріальна васкуляризація жовчного міхура це є кістозна артерія, який бере свій початок у правій гілці власної печінкової артерії, звідки спочатку йде шляхом із переднім напрямком, після чого проходить вище кістозного каналу, щоб згодом розташуватися на його лівому фланзі. На рівні шийки жовчного міхура вона роздвоюється на передню гілку, яка розподіляється до стінки сечового міхура, що відповідає очеревинній стороні, і задню гілку, яка досягає стінки по відношенню до печінки. Вони також надходять до верхньої стінки сечового міхура перфораційні артерії з печінки, які викликають крововиливи в жовчний міхур після перев’язки кістозної артерії при холецистектомії.
вени з приклеєної сторони жовчного міхура вона стікає у внутрішньопечінкові гілки ворітної вени, а ті, що перебувають у стінці, вистеленій очеревиною, накопичуються в кістозній вені, яка, в свою чергу, впадає у ворітну вену.

Артеріальна васкуляризація магістральної жовчної протоки забезпечується філіями, що надходять з кістозна артерія, власна печінкова артерія, шлунково-дванадцятипалої артерії і ретродуоденальна артерія. Від кістозної артерії є гілки для загальної печінкової протоки та початкової частини холедохальної протоки, а від ретродуоденальної артерії - гілки для ретродуоденального та ретропанкреатичного сегментів холедоха. Так, між двома артеріями, кістозною і ретродуоденальною, поздовжній анастомоз, розташований на правому боці холедоха, т. Зв. крайова арка. В печінково-підшлунковій ампулі наддуоденальна артерія або, іноді, ретродуоденальна артерія анастомозує із задньою гілкою нижньої панкреатико-дванадцятипалої артерії. З цих артеріальних джерел воно піднімається гілками, які в свою чергу анастомозують між собою, складаючи a периколедокійське артеріальне сплетення, від яких відділяться гілки, відповідальні за мікроіригацію стінок магістральних жовчних проток.
Вени головної жовчної протоки також організовано у формі a периколедокієве сплетення, притока до ворітної вени або її приток.

Лімфатичні вузли позапечінкових жовчних проток збирається в печінкових лімфатичних вузлах, звідки вони досягають чревні ганглії.

Іннервація позапечінкових жовчних проток, симпатичний і парасимпатичний, його забезпечують волокна з печінкове сплетення. З топографічної точки зору печінкове сплетення підрозділяється на переднє сплетення, яке супроводжує печінкову артерію, і заднє сплетення, що наближається до ворітної вени вздовж її правого флангу. Волокна лівого чревного ганглія, до яких додані волокна правого блукаючого нерва, переважають у передньому печінковому сплетенні, від якого відриваються нервові нитки для кістозної протоки та жовчного міхура. Від заднього печінкового сплетення, що складається з волокон, що беруть початок у правому ганглії та лівому блукаючому нерві, нервові гілки досягають загальної печінкової протоки та холедоху. Встановлюються зв’язки між двома сплетеннями на рівні нижчого злиття жовчі. Парасимпатичні волокна блукаючого походження визначають скорочення м’язів жовчного міхура та розслаблення сфінктера Одді, на відміну від симпатичних волокон, які мають протилежну дію.

Фізіологія позапечінкових жовчних проток

Позапечінкові жовчні протоки служать головним чином для транспортування та зберігання жовчі, але на їх рівні також існує ряд процесів, за допомогою яких печінкова жовч зазнає кількісних та якісних змін. Жовчні протоки постійно виділяють жовч, але вона потрапляє в дванадцятипалу кишку лише в травні періоди завдяки сфінктеру Одді, механізм відкривання якого спрацьовує при тиску води 100-200 мм, при цьому жовчний тиск у системі жовчних проток становить лише 50-70 мм вода. Таким чином, жовчний шлях перенаправляється на жовчний міхур, який має здатність адаптивно розслаблятися в залежності від вмісту, одночасно концентруючи кульку, яка буде зберігатися протягом міжпрандіальних періодів.

Щодня гепатоцити виробляють між 500-1000 мл жовчі, а місткість жовчного міхура становить 30-60 мл, що пояснює той факт, що печінкова жовч концентрується в міжтравний період 4-10 разів, ці процеси концентрації запобігають аномальному підвищенню тиску в системі. жовчні протоки. Таким чином, кулька жовчного міхура стає каламутною, темно-зеленою, тече, містить 90% води і має майже нейтральну реакцію через свій рН між 7-7,4.

Механізм евакуації жовчного міхура відбувається переважно гуморально і вдруге нервово, що аргументується процесом і після денервації жовчного міхура. Скорочення м’язів сечового міхура, одночасно з розслабленням сфінктера Одді, передбачає скоординовану діяльність нерва, внутрішніх нервових сплетень у стінках структур, що впливають на цей аспект, і через те, що після дії холецистокінін однакові ефекти чиняться на жовчний міхур і сфінктер Одді, визнається, що регулювання евакуації жовчі є результатом гуморальних та нервових механізмів, ідеально узгоджених у фізіологічних умовах. Гастрин має такий самий ефект, але менш інтенсивний, а секретин посилює холецистокінетичну активність. Ваготомія тулуба послідовно поєднується з везикулярною атонією і, отже, спричиняє затримки евакуації жовчі.

Патологія жовчних проток. Біліарні синдроми

За поняттям ангіоколецистопатія розуміється страждання позапечінкового жовчного дерева, явище, до якого можна додати пошкодження внутрішньопечінкової жовчної протоки, причому останні трапляються іноді і незалежно, без очевидних страждань позапечінкових жовчних проток. Патологічні стани можуть виникати лише на певних сегментах, але насправді страждає все біліарне дерево, особливо особливо функціонально активні сектори. Клінічна картина розладів жовчних проток включає низку специфічних синдромів та проявів, що виникають внаслідок захоплення інших органів, на основі фізіопатологічної біліо-дуодено-гепато-панкреатичної одиниці, що відображає поліфокальний характер морфофункціональних розладів у жовчовивідному складі. що необхідно враховувати при діагностиці та встановленні лікування.
Детальніше про патологію жовчних проток читайте тут.

Оцінка - діагностика

Корисна інформація, виявлена в анамнезі, суттєво сприяє встановленню діагнозу, який можна встановити пізніше шляхом проведення параклінічних обстежень, допоміжних для усунення будь-яких невизначеностей. Для виявлення розладів жовчовивідних шляхів можна використовувати:
- УЗД, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс;
- Просте рентгенологічне дослідження;
- Пероральна холецистографія, внутрішньовенна холангіоколецистографія, ретроградна ендоскопічна холангіографія, черезпечінкова черезшкірна холангіографія;
- Сцинтиграма жовчних шляхів;
- Біологічні дослідження.

процедури

Поняття ангіоколецистопатія означає страждання позапечінкової жовчної протоки, явище, до якого можна додати пошкодження внутрішньопечінкової жовчної протоки, причому останнє трапляється іноді і незалежно, без очевидних страждань позапечінкових жовчних проток.