Жовтяниця zm-online
Зазвичай жовтяниця є ознакою захворювання печінки. Однак жовтяниця також може мати інші причини і вказувати на нешкідливість, але також гостро загрожує життю розлад. Тому жовте забарвлення очного яблука та/або шкіри вимагає детального дослідження.
Жовте забарвлення шкіри, слизових оболонок та дерми очей є ознакою жовтяниці. Основою розладу є збільшення у крові розчинних у воді продуктів метаболізму білірубіну. Білірубін та продукти його розпаду все частіше виводяться через нирки при жовтяниці, що призводить до темного, коричневого забарвлення сечі з переважно одночасним легким зміною кольору фекалій, з якими барвник виділяється у здорових людей.
Білірубін - продукт розпаду гемоглобіну
Білірубін є продуктом розпаду пігменту червоної крові гемоглобіну. Збільшення концентрації в сироватці крові може бути принципово викликано посиленою атакою білірубіну або порушенням його виведення. Основним джерелом білірубіну в організмі є гемоглобін, який виділяється із застарілих еритроцитів. Його концентрація в сироватці крові зазвичай становить 0,3-1,0 мг/дл. Якщо значення підвищуються до більш ніж 2-2,5 мг/дл, склера очей жовтіє; якщо концентрація продовжує зростати, шкіра жовтіє, що пояснює популярний термін "жовтяниця".
Складний обмін речовин
Печінка відіграє центральну роль у метаболізмі білірубіну. Зазвичай барвник зв’язується з альбуміном у крові і від’єднується від цього зв’язку, коли переходить у клітину печінки. У гепатоцитах білірубін перетворюється в кон’югований білірубін шляхом глюкуронізації, який розчиняється у воді і виводиться з жовчю через канальці. Це відбувається активно проти градієнта високої концентрації - процесу, в якому беруть участь різні ферменти каналулярної мембрани в жовчних канальцях. Білірубін потрапляє в кишечник через жовч, де барвник розщеплюється і окислюється під впливом кишкових бактерій. Частина білірубіну може всмоктуватися через жовчні кислоти і повертатися в печінку, але більша частина виводиться зі стільцем.
Класифікація жовтяниці
Залежно від причини розладу та того, як доходить до збільшення концентрації білірубіну в сироватці крові, класифікують різні форми жовтяниці, а саме
• Допечінкова жовтяниця, яка зумовлена надмірним гемолізом
• Внутрішньопечінкова жовтяниця, пов’язана з порушенням функції печінки
відбувається
• Постпечінкова жовтяниця, яка зумовлена накопиченням жовчі, тобто холестазом
• поєднання цих розладів
• спадковий розлад обміну білірубіну.
Занадто багато гемолізу
При передпечінковій жовтяниці гемоліз є причиною жовтяниці. Це відбувається, коли нормальна тривалість життя еритроцитів скорочується більш ніж на 50 відсотків. Тоді кількість білірубіну, що виділяється, перевищує абсорбційну здатність печінки, і концентрація барвника в сироватці зростає. Підвищений гемоліз може бути обумовлений вродженим розладом, наприклад серповидноклітинною анемією, або руйнуванням клітин крові в результаті таких захворювань, як малярія, або небажаним побічним ефектом деяких ліків. Ускладнення при переливанні крові, які супроводжуються загибеллю еритроцитів, можуть також спровокувати передпечінкову жовтяницю.
Жовтяниця новонароджених
Особливою формою цього розладу є жовтяниця у новонародженого. Незабаром після народження дитина часто жовтіє більшою чи меншою мірою. Оскільки після пологів кров дитини, яка містить дещо інший гемоглобін, повністю замінюється. Це призводить до відносно великої кількості білірубіну за короткий час.
Якщо печінка одночасно злегка порушена, може розвинутися так звана жовтяниця новонароджених. Зазвичай він нешкідливий, якщо концентрація білірубіну не підвищується настільки високо, що він також відкладає барвник у мозок новонародженого. Тоді існує ризик серйозного, незворотного пошкодження мозку.
Порушення функції печінки
Внутрішньопечінкова жовтяниця є супутнім симптомом різних захворювань печінки. Його причиною є порушення виведення білірубіну з гепатоцитів у жовчні протоки. Зокрема, різні метаболічні етапи можуть бути порушені: наприклад, поглинання білірубіну в печінці або кон'югація білірубіну, тобто перетворення нерозчинного у воді, некон'югованого білірубіну у водорозчинний кон'югований білірубін. Транспорт кон'югованого білірубіну з клітин печінки або вихід з жовчних канальців печінки у внутрішньопечінкові жовчовивідні шляхи також можуть бути ускладнені. Накопичений білірубін остаточно потрапляє в кров шляхом дифузії або за допомогою активних транспортних механізмів.
Жовтяниця не є обов’язковим симптомом при захворюваннях печінки. Однак, якщо під час цього виникає жовтяниця, це свідчить про виражене пошкодження паренхіми, а тому також має прогностичне значення. Жовтяниця часто виникає при гепатитах, спричинених вірусами, такими як гепатит В або гепатит С. Пошкодження печінки вірусами Епштейна-Барра або іншими вірусами також може призвести до жовтяниці, як і порушення функції печінки від алкоголю, ліків, які можуть потенційно пошкодити печінку або токсинів ( наприклад отрута бульбового грибка листя). Жовтяниця також може виникати при наявності цирозу печінки або маніфестних пухлин печінки.
Відставання жовчі
При постпечінковій жовтяниці часткова або повна оклюзія жовчовивідних шляхів може погіршити виведення жовчі та спричинити відставання жовчі. У таких випадках також підвищується концентрація білірубіну, і барвник переходить у кров. Ступінь вираженості жовтяниці залежить від тяжкості застійних явищ жовчних шляхів, хоча при частковій і особливо періодичній обструкції жовчовивідних шляхів пожовтіння шкіри, а також зміна кольору стільця та потемніння сечі можуть варіюватися в залежності від ступеня непрохідності.
Причини холестазу можуть бути різними: камені в жовчному міхурі можуть порушити видільну функцію печінки або рубці, наприклад після операції або після запальних процесів, можуть звузити жовчовивідні шляхи. Те саме стосується пухлин, що походять з підшлункової залози, жовчного міхура або жовчних проток, а також з дванадцятипалої кишки і можуть перешкоджати дренажному шляху жовчі. Хоча жовчнокам’яна хвороба зазвичай викликає дуже болючі коліки, якщо жовч не може стікати через загальну жовчну протоку, той самий ефект зазвичай не призводить до болю, якщо вона заснована на пухлині. Тому кожна безболісна жовтяниця підозрюється як пухлина, якщо не виявлено незлоякісної причини.
Виражений холестаз також може бути викликаний аутоімунними захворюваннями, такими як холестатичні захворювання печінки (наприклад, первинний біліарний цироз та первинний склерозуючий холангіт)
Складні форми жовтяниці
Існують також складні форми жовтяниці, які можуть бути спровоковані, наприклад, наркотиками або взагалі сторонніми речовинами. Поглинання таких речовин може призвести до витіснення білірубіну з його зв'язуючого альбуміну і конкуруючого зв'язування з транспортними системами в печінці, до порушень глюкуронізації білірубіну та/або порушень виведення і, отже, до холестазу, тобто застій жовчі . Препарати, які потенційно можуть пошкодити печінку, включають антибіотики, такі як сульфаніламіди, тетрациклін або еритроміцин, а також знеболюючі засоби, такі як парацетамол, гормональні протизаплідні засоби, протиепілептичні засоби, такі як вальпроат і, наприклад, метотрексат.
Складний розлад також присутній у жовтяниці у зв'язку з холестазом вагітності, внаслідок чого жовтяниця в таких випадках в основному викликається гормональними, а також генетичними факторами.
Генетично обумовлені розлади
Інфекційна жовтяниця
Гепатит А часто називають «інфекційною жовтяницею». При цій вірусної інфекції печінки порушення обміну білірубіну також спричиняє пожовтіння очного яблука та шкіри. Інфекція може передаватися через їжу, а також безпосередньо від людини до людини, що пояснює термін «інфекційна жовтяниця». Віруси гепатиту А особливо поширені в тропічних і субтропічних регіонах, саме тому інфекцію часто називають гепатитом подорожей.
Гепатит А супроводжується загальними симптомами інфекції, з порушеннями кровообігу, запамороченням, нудотою та, можливо, діареєю, хоча ступінь тяжкості залежить від людини, і інфекція також може залишатися непоміченою. Інкубаційний період гепатиту А становить приблизно від двох тижнів до двох місяців, а смертність від гепатиту А надзвичайно рідка.
Симптоми та прогноз
Відклад білірубіну в шкірі не небезпечний для здоров'я як такий, але може викликати нестерпний свербіж через відкладення солей жовчі. Іноді це трапляється при внутрішньопечінковій жовтяниці та часто при постпечінковому розладі.
Можуть виникати й інші симптоми, але вони пов’язані не з накопиченням білірубіну, а головним чином з основним захворюванням. Отже, частими скаргами є такі симптоми, як втома, виснаження та зниження працездатності, на які часто скаржиться у зв'язку із захворюваннями печінки. Також можуть виникати лихоманка і біль, хвороба також може супроводжуватися мимовільною втратою ваги. Прогноз, пов’язаний із жовтяницею, значною мірою залежить від основного захворювання, яке її спричиняє. Якщо пожовтіння шкіри виникає у зв'язку з хворобою Меуленграхта, це вважається нешкідливим стандартним варіантом. Однак в результаті холестатичної хвороби печінки це може призвести до потенційно небезпечної для життя ситуації. У разі виникнення жовтяниці причину слід негайно з’ясувати, якщо вже не відомо хронічне захворювання печінки.
Діагностична робота
Діагностична робота ґрунтується на всебічному анамнезі, в якому необхідно дізнатись не тільки про вже наявні захворювання та симптоми, але також слід зробити точний анамнез ліків та вживання алкоголю. Фізичний огляд може виявити болючість у печінці, і, звичайно, потрібно виміряти лихоманку і призначити аналіз сечі для пошуку продуктів розпаду білірубіну. Лабораторні дослідження, такі як визначення ферментів печінки, а також процеси візуалізації від ультразвукових досліджень, за допомогою яких можна виявити жовчнокам’яну хворобу та холестаз, до комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії та, при необхідності, ендоскопічних досліджень завершують діагностичну процедуру.
Терапія основного захворювання
Спеціальної терапії при жовтяниці не існує. Швидше за все, метою завжди є встановлення причин жовтяниці та, по можливості, започаткування лікувального лікування основного захворювання. Наприклад, холестаз через хворобу жовчного міхура зазвичай можна вилікувати холецитектомією.
Однак лікувальний підхід не завжди можливий, як показує приклад первинного біліарного цирозу. Однак у випадку з цим холестатичним захворюванням печінки специфічне лікування урсодезоксихолевою кислотою жовчної кислоти може принаймні привести до поліпшення холестазу і, отже, поліпшення виведення білірубіну та жовтяниці, а також часто пов'язаного з цим свербежу.
У випадку вірусного гепатиту зараз існують ефективні форми терапії, за допомогою яких навантаження на віруси може бути значно зменшена, що в той же час запобігає таким ускладненням, як жовтяниця. Зокрема, гепатит В є водночас прикладом того, що принаймні в деяких областях цілеспрямована вакцинація насправді дає можливість цілеспрямованої профілактики жовтяниці.
Медичні знання важливі для кожного стоматолога. Оскільки в усіх сферах медицини завжди багато що відбувається, ця серія покликана оновити знання. Медицина курсу перегляду zm з’являється у виданні zm першого числа кожного місяця.
Жовтяниця
Для самого стоматолога, щоб захистити всю лікувальну бригаду та інших пацієнтів, особливий інтерес представляє з’ясування вірусного гепатиту з точки зору профілактики інфекцій. Зокрема, через можливе обмеження синтез-здатності печінки з урахуванням факторів згортання, що утворюються там, існує ризик сильної кровотечі у цих пацієнтів під час та після лікування. Крім того, можливі збої в роботі печінки, як вирішального органу в метаболізмі великої кількості лікарських засобів, криє ризик підвищеної токсичності цих препаратів або підвищення рівня плазми в результаті зниження концентрації білка в плазмі. З точки зору стоматолога, сюди входять місцеві анестетики амідного типу, тетрацикліни, сульфаніламіди, еритроміцин та парацетамол. Таким чином, захист пацієнта від ятрогенних ускладнень у разі нещодавно виниклої жовтяниці шляхом з’ясування причини для стоматолога є головним пріоритетом перед початком стоматологічної терапії.
Прив. Доз. Лікар. Моніка Дабландер
Лікар. Мартін Еммель
Університет Йоганнеса Гутенберга
Клініка та поліклініка для захворювань зубів, рота та щелепи
Августусплац 2, 55131 Майнц
Автор розділу "Огляд" із задоволенням відповідає на запитання щодо ваших внесків
Крістін Веттер
Вул.Меркеніхера 224
50735 Кельн