Злоякісна меланома судинної оболонки - клініка та терапія
Кірстен Х. Ейбл-Лінднер, очна клініка LMU Мюнхен.
Злоякісна меланома увеї є рідкісним пухлинним захворюванням і має частоту 5-7 на 1 мільйон людей. Найбільш поширеною локалізацією пухлини є судинна оболонка у пацієнтів 50-70-річного віку, також можливий первинний прояв в райдужці або циліарному тілі (5-15%). Діагноз ставиться клінічно (фундоскопія, сонографія, можливо ангіографія), в окремих випадках може розглядатися біопсія пухлини. Стандартною терапією є променева терапія, яка може проводитися як брахітерапія з пошиттям на бета- чи гамма-випромінювачі або як стереотаксична променева терапія протонами або фотонами. Первинне видалення очного яблука (енуклеація) - рідкість. Після терапії необхідні регулярні офтальмологічні та внутрішні огляди для того, щоб виявити очні реакції на опромінення або метастази на ранній стадії.
Захворюваність та клінічна картина
Увеальна меланома є найпоширенішою первинною злоякісною пухлиною ока у дорослих (1). Це трапляється із частотою 5-7 на 1 мільйон населення (2), і тому є одним з рідкісних пухлинних утворень. Найбільш поширеною локалізацією пухлини є судинна оболонка у 85% всіх пацієнтів середнього та старшого віку (в середньому 55 років). У циліарному тілі або райдужці пухлина проявляється значно рідше лише у 10 або 5% пацієнтів. Увеальна меланома de novo розвивається з вироджених меланоцитів судинної оболонки та повільно зростає. Оскільки типових клінічних симптомів немає, щорічні офтальмологічні огляди з широкою зіницею (лікарський мідріаз) особливо корисні для пацієнтів старшого віку. Якщо пухлина знаходиться в центрі заднього полюса, пацієнти зазвичай помічають погіршення зору або спотворення зображення (метаморфопсія). Однак часто симптоми не є специфічними і сприймаються лише тимчасово, наприклад, миготливі скотоми або фотопсії.
Клінічна картина варіює і залежить від ступеня пігментації (меланотичної, амеланотичної, змішаної), розміру (виразність, основа пухлини) та розташування в оці. Пухлина може проявлятися в безпосередній близькості від виходу зорового нерва на задньому полюсі (сосочок, пляма; рис. 1а), або може рости з периферії в оптичну вісь (рис. 1б). У 75% випадків більші пухлини пов’язані з ексудативним відшаруванням сітківки, яке спричинене підвищеною проникністю власних судин пухлини, а не через отвір сітківки, як при регматогенному відшаруванні сітківки. За допомогою цих передових клінічних висновків пацієнти зазвичай помічають втрату поля зору.
Увеальна меланома нодулярно зростає на 90%, але можливі також плоскодифузні форми росту. Помітно до 3 мм, 98% пухлин можна діагностувати за допомогою фундоскопії у поєднанні зі стандартизованою ультрасонографією та, можливо, також ангіографією. Тут характерні вузловий аспект маси в судинній оболонці, а також низька внутрішня відбивна здатність та позитивні ознаки васкуляризації ураження на УЗД. Ангіографія проводиться з флуоресценним (циркуляція сітківки) та індоціаніновим зеленим (хоріоїдальна циркуляція) флуоресцентними барвниками, щоб мати можливість виявити власні судини пухлини або диференціювати пухлину від судинних уражень, таких як хоріоїдна гемангіома.
Поразки хоріоїдної залози меншого ступеня (2-3 мм) не можуть бути чітко визначені діагностично. У диференціальному діагнозі слід відрізняти хоріоїдальний невус, метастази в хоріоїдальну клітину, гамартому, лімфому, остеому або гранулему. Якщо ультразвук сильно рефлексивний, васкуляризація та ріст пухлини в курсі відсутні (фотопорівняння та ультразвукове дослідження), меланома хоріоїдальної тканини малоймовірна. Однак в окремих випадках у цій ситуації можна розглянути біопсію пухлини з подальшим гістологічним дослідженням шматочків тканини (3). Біопсія пухлини проводиться трансретинально як частина вітректомії pars plana (через склоподібний простір) в крайовій зоні ураження. Після видалення (спеціальний пінцет) зрізані краї можна залишити на місці або коагулювати ендолазером, щоб з часом не відбулося відшарування сітківки. У більшості пацієнтів спостерігається післяопераційне крововилив у склоподібне тіло і часто стійка абляція сітківки. Обидва можуть спонтанно регресувати після терапії. Однак розвиток катаракти або засівання пухлини є додатковими ризиками процедури (4).
Класифікація увеальної меланоми TNM базується на вимірюванні пухлини за допомогою ультразвуку та враховує основу та виразність ураження (табл. 1а). Крім того, ураження циліарного тіла (ZKB) та екстрасклеральний ріст (ESW; a: відсутність ZKB та відсутність ESW, b: при ZKB, c: при ESK, d: при ZKB та ESW та діаметр> 5 мм). На основі класифікації TNM у поточному дослідженні оцінювали частоту метастазів у понад 7000 пацієнтів (США) (табл. 1b, згідно (5)). Це тісно корелює з прогнозом загальної виживаності пацієнта, оскільки в даний час не існує встановленої терапії для виникнення метастазів. У цьому контексті важливо, щоб пацієнти з початковим діагнозом увеальної меланоми були направлені на стадійне обстеження (сімейного лікаря/терапевта/онколога), щоб можна було провести ультразвукове дослідження печінки та визначити трансамінази в крові. Увеальна меланома гестагенно метастазує в печінку (93%), легені (24%) та кістки (16%), рідко - на шкіру. У судинної оболонки немає лімфатичних судин, тому цей метастатичний шлях не відіграє клінічної ролі.
 |
| Таблиця 1: а) Класифікація TNM увеальної меланоми, b) Частота метастазів увеальної меланоми. |
Стандарт терапії - цілеспрямована променева терапія із збереженням очного яблука та широким захистом сусідніх очних структур з метою збереження довгострокового зору. Первинна енуклеація - рідкість, оскільки зазвичай спостерігається залишкова гострота зору, і навіть прогресивні місцеві результати спочатку все ще можуть бути опромінені. Клінічний досвід показує, що більшість пацієнтів віддають перевагу променевій терапії. У порівнянні з брахітерапією йодом-125, первинна енуклеація ока не є перевагою для загальної виживаності пацієнта (6-8). Променева терапія може проводитись як брахітерапія з накладенням швів на бета (аплікатор рутенію 106) або гамма-емітер (аплікатор йоду 125; аплікатор паладію 103) або як стереотаксична променева терапія протонами або фотонами (гамма-ніж, кібернож) . Транспупілярна термотерапія, лазерна коагуляція або кріокоагуляція недостатні в якості єдиної терапії для контролю пухлини.
Для всіх видів опромінення дуже важливо, щоб офтальмолог протягом тривалого періоду регулярно спостерігав за пацієнтами. Довгострокові ускладнення променевої терапії - це катаракта, але променева ретинопатія або променева оптикопатія з утворенням вторинної глаукоми можуть також розвинутися протягом перших 3-5 років після опромінення. Для тривалого збереження зору дуже важливим є те, що ці очні ускладнення розпізнаються та лікуються на ранній стадії.
Після проведення променевої терапії на додаток до згаданих вище офтальмологічних оглядів (кожні 6 місяців) необхідні регулярні внутрішні огляди. Відповідно до Shields et al. (Офтальмологія 2013) 25% пацієнтів з пухлиною Т1 (виступає 5 мм, основа> 15 мм) мають 10-річний рівень метастазування 49%, а пацієнти з пухлиною Т4 (екстрасклеральний ріст) вже мають такий стан через 5 років Частота метастазування 51%. Інші клінічні фактори, пов’язані з поганим прогнозом, включають ураження циліарного тіла, екстенсивний або екстрасклеральний ріст пухлини та втрату хромосоми 3 (моносомія 3), а також епітеліоїдний тип клітин з високою мітотичністю та лімфоїдну інфільтрацію в біопсійному матеріалі.
В даний час у великій кількості клінічних досліджень повідомляється про використання імунотерапевтичних засобів (іпілімумаб (11)) та інгібіторів тирозинкінази (12), таких як ті, що використовуються для лікування метастатичної шкірної злоякісної меланоми. Довгострокових результатів для увеальної меланоми бракує, але в окремих випадках слід вивчити, чи можуть пацієнти з метастатичною увеальною меланомою також брати участь у цих дослідженнях. У випадку одиночних метастазів у печінку слід враховувати СІРТ (селективна внутрішньопечінкова променева терапія) метастазів.
Підтримання центральної гостроти зору та успішне запобігання розвитку вторинної глаукоми мають особливе значення для якості життя пацієнтів, як показало сучасне дослідження нашої робочої групи (13). При догляді за цими пацієнтами важлива не лише медикаментозна терапія, але й психологічна підтримка пацієнта, для якого важливим фактором є належне міждисциплінарне співробітництво (14, 15).
Заключне слово
Велике спасибі моїй робочій групі (д-р А. Клінгенштейн, д-р С. Лейхт, д-р М. Нентвіч, д-р П. Фоерстер), колегам, що співпрацюють з Європейського центру кіберножів у Мюнхені (проф. Д-р Б. Воура, Проф. Д-р А. Муачевич), в дерматологічній клініці ЛМУ Мюнхен (проф. Д-р К. Беркінг) та в клініці променевої терапії ЛМУ Мюнхен (проф. Д-р К. Белка), а також проф. А. Кампіку (директор очної клініки ЛМУ Мюнхен) за добру співпрацю.
PD Dr. мед. Кірстен Х. Ейбл-Лінднер, FEBO
Очна клініка університетського містечка LMU Мюнхена
Матхільденштрассе 8-й
80336 Мюнхен
Тел .: 089/5160-3811
Електронна адреса: [email protected]
Анотація
Кірстен Х. Ейбл-Лінднер, очна клініка LMU Мюнхен
Меланома повія - рідкісне захворювання з частотою 5-7 на мільйон. Він являє собою найбільш поширену первинну злоякісну внутрішньоочну пухлину дорослого. У більшості пацієнтів пухлина проявляється на судинній оболонці у віці від 50 до 70 років. У 5-15% пацієнтів первинним місцем прояву є райдужка або циліарне тіло. Діагноз встановлюється клінічно за допомогою фундоскопії, УЗД та ангіографії. Біопсія пухлини не потрібна, але її можна розглянути в окремих випадках. Терапія увеальної меланоми заснована на променевій терапії, яка може застосовуватися як брахітерапія з бета- або гамма-опроміненням або стереотаксична променева терапія протонами або фотонами. Первинна енуклеація земної кулі нечаста. Після променевої терапії регулярні офтальмологічні та онкологічні обстеження є обов'язковими для виявлення ефекту опромінення очей або метастатичної хвороби на ранній стадії.
Ключові слова: увеальна меланома, злоякісна внутрішньоочна пухлина, фундоскопія, УЗД, ангіографія