Зміна парадигми лікування фібриляції передсердь Суттєва роль
резюме
Вступ
Таблиця 1 Фактори ризику фібриляції передсердь
Ожиріння
Ожиріння, ще одна глобальна епідемія, асоціюється з вищим ризиком розвитку ФП. Для кожної додаткової одиниці індексу маси тіла (ІМТ) ризик ФП зростає на 4%, як було продемонстровано під час подальшого спостереження в когорті Фреймінгемського дослідження серця. 5
Після демонстрації прямого причинно-наслідкового зв'язку між ожирінням та розвитком субстрату ФП, деякі дослідження підтвердили, що надмірна вага може бути ціллю лікування, сприятливо впливаючи на ризик рецидиву ФП. 7. 8 Дослідження LEGACY оцінило вплив програми контролю ваги у 355 пацієнтів з ІМТ ≥ 27 кг/м 2 та пароксизмальним або стійким ФП. 7 Дослідження показало, що пацієнти, які досягли втрати ваги ≥ 10% (група 1), мали менш виражені симптоми, а також менший тягар ФП у порівнянні з пацієнтами, які втратили 3–9% (група 2) або 5%, проте, здавалося, обмежували ця перевага з подвійним ризиком рецидиву ФП. Як очікувалося, втрата ваги також покращила контроль над іншими FRCV, такими як артеріальний тиск, ліпідний профіль та контроль глікемії. Дозозалежний ефект відповідно до втрати ваги також був знайдений для цих параметрів.
Фізичні вправи
Особливе значення має тип та інтенсивність вправ. Це пов’язано з тим, що існує „U” -формальна залежність між інтенсивністю фізичних вправ та ризиком розвитку ФП. Кілька досліджень та мета-аналізів 9–11 показали підвищений ризик у сидячих пацієнтів, а також у тих, хто виконує інтенсивні фізичні навантаження. 12 Цікаво, що, здається, вплив інтенсивних фізичних навантажень на ризик розвитку ФП не однаковий за статтю. Недавній мета-аналіз справді показав, що, хоча інтенсивні фізичні зусилля значно підвищують ризик ФП у чоловіків (співвідношення шансів (АБО) = 3,3), схоже, це має захисний ефект у жінок (зниження на 28% ЗОЛОТО). 10
Для того, щоб розвіяти невизначеність щодо корисних або потенційно шкідливих наслідків помірних фізичних навантажень, нещодавно проведене дослідження рандомізувало 51 пацієнта з непостійною ФП для виконання аеробних інтервальних програм вправ. Ця програма полягала у виконанні 3 днів на тиждень по 4 набори вправ на біговій доріжці з максимальним пульсом від 85 до 95% від теоретичного максимального показника. 11 Контрольна група продовжувала виконувати звичайні фізичні вправи. Аритмічне навантаження ФП оцінювали за допомогою постійного імплантованого моніторингу (REVEAL XT, Medtronic). Наприкінці 20-місячного періоду спостереження у пацієнтів, включених до програми, було менше симптомів, пов'язаних з ФП, а середнє навантаження на ФП було зменшено майже вдвічі (8,1-4,8%), тоді як це зросло у контрольній групі (з 10,4 до 14,6%; p = 0,001 між групами).
Отже, ці елементи показують, що помірні фізичні навантаження мають значний вплив на ризик рецидиву ФП, на додаток до багатьох очікуваних переваг, особливо в контексті серцево-судинної профілактики.
Синдром обструктивного апное сну
OSA, часто пов’язаний із ожирінням, збільшує ризик розвитку ФП. 13 У нелікованих пацієнтів підвищений ризик розвитку ФП, який погано контролюється антиаритмічною терапією 14 та рецидивів після кардіоверсії 15 або термоабляції. 16. 17 З іншого боку, лікування позитивним тиском збільшує ймовірність збереження синусового ритму, особливо після термоабляції. 17 Було показано, що ризик рецидиву після абляції ФП у пацієнтів з OSA, які отримували неінвазивну вентиляцію, був подібним до ризику без OSAS. На відміну від цього, у пацієнтів, які не отримували позитивної вентиляції, шанси на підтримку синусового ритму зменшились удвічі (37 проти 72% у лікуваних пацієнтів). 17 Наявність необробленої OSA зменшило користь від абляції настільки, що шанси на підтримку синусового ритму не відрізнялися від шансів пацієнтів, які отримували лише ліки.
Поширеність OSA у пацієнтів з ФП дуже висока. Це залежить від досліджуваних груп, але воно може досягати до 80% для пацієнтів із стійкою ФП. 18–20 Поширеність тяжких OSAS становила майже 60% у пацієнтів з ІМТ ≥ 27 кг/м 2, направлених на абляцію ФП. 21 OSA все ще недостатньо діагностується, особливо з огляду на неоднорідність симптомів, таких як денна сонливість, яка є значною лише у 28% пацієнтів з OSA. 22 Тому доцільно мати дуже низький скринінговий поріг у цих пацієнтів, враховуючи високу поширеність.
Артеріальна гіпертензія
Наявність гіпертонії самостійно збільшує ризик розвитку AF 23 і є фактором ризику серцево-емболічних подій та кровотеч. Тому хороший контроль артеріального тиску є невід'ємною частиною лікування ФП. У зв'язку з цим, можливо, що певні антигіпертензивні засоби можуть мати захисний ефект за допомогою механізмів, які не залежать від контролю артеріального тиску. 24 Блокада ренін-ангіотензинової системи (RAS), схоже, надає сприятливий вплив на виникнення ФП, зокрема, зменшуючи структурну перебудову, хоча результати досліджень неоднорідні. Аналіз досліджень, що оцінюють первинну профілактику ФП, свідчить про захисний ефект у певних категорій пацієнтів: пацієнтів із серцевою недостатністю (зниження АБО на 48%) та тих, у кого гіпертрофія лівого шлуночка (зниження АФ на 35%). 25 При вторинній профілактиці мета-аналіз показує, що інгібування ГРЗ зменшує ризик рецидивів після кардіоверсії (електричної чи індукованої наркотиками) (зменшення АБО на 45%) та при медикаментозному лікуванні в контексті пароксизмальної ФП (63% зменшення АБО). 24