ЗМІНИ; ГЕПАТИЧНИЙ РІ У НОРМАЛЬНІЙ ВАГІТНОСТІ
Семіологія печінки під час вагітності
Об’єм крові та гемодинаміка при вагітності
Обсяг плазми неухильно зростає з шостого по 36-й тиждень вагітності, досягаючи обсягу приблизно на 50% вище в кінці вагітності. Серцевий викид збільшується приблизно на 40% до другого триместру вагітності, потім зменшується і нормалізується в найближчий термін. Однак абсолютний печінковий кровотік залишається незмінним, але відсоток, який печінка отримує від серцевого викиду, зменшується (6).
Кількість еритроцитів також збільшується, але ріст помірний (близько 20%) і затримується. Отже, реєструється гемодилюція, гематокрит спочатку зменшується і стає стабільним після 24 тижнів вагітності (7). Це явище гемодилюції слід враховувати при інтерпретації всіх концентрацій у сироватці крові під час вагітності.
Кількість тромбоцитів також зменшується фізіологічно під час вагітності через гемодилюцію, збільшення споживання та збільшення агрегації тромбоцитів через підвищений томбоксан А2 (8).
Тести функції печінки під час вагітності
Тести функції печінки в сироватці крові є важливими для виявлення та відстеження захворювань печінки під час вагітності та поза нею. Звичайні тести функції печінки включають амінотрансферази, лужну фосфатазу, загальний та кон’югований білірубін, протромбіновий час, INR. Крім того, гамма-глутамілтрансфераза або 5-нуклеотидаза можуть бути використані для підтвердження гепато-біліарного походження підвищеного рівня лужної фосфатази (9). Вимірювання сироваткових жовчних кислот може бути корисним для лікування холестазу (10).
Знання фізіологічних змін тестів функції печінки під час вагітності є необхідним для інтерпретації їх значень. У таблиці 1 узагальнено зміни показників функції печінки під час нормальної вагітності порівняно з невагітними жінками.
Активність амінотрансферази
Вимірювання сироваткової аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) є найбільш корисним тестом для рутинної діагностики захворювань печінки. Вплив вагітності на рівень АЛАТ та АСТ у сироватці крові є дещо суперечливим. Деякі дослідження показали незначне збільшення рівня АЛТ та/або АСТ протягом третього триместру (11). Однак у більшості опублікованих досліджень рівень АЛАТ та АСТ у сироватці крові не змінюється під час вагітності, залишаючись у межах норми (11, 12). В одному дослідженні ми виявили незначне збільшення рівня АЛТ протягом другого триместру вагітності порівняно з жінками, які не були вагітними, але всі показники залишалися нижче верхньої межі норми (6). Збільшення ALT або AST під час пологів може бути наслідком скорочення маткових м’язів (13). Таким чином, слід підкреслити, що показники АСТ або АЛТ у сироватці крові, що перевищують верхню межу норми перед пологами, слід вважати патологічними та повинні призвести до подальших досліджень (14).
3.2. Активність лужної фосфатази
Рівень лужної фосфатази в сироватці крові підвищується в останній частині вагітності, головним чином у третьому триместрі (6). Це збільшення під час вагітності відбувається не через збільшення рівня ізоферменту в печінці, а навпаки, за рахунок продукування плацентарних ізоферментів (15). Протягом третього триместру спостерігається також збільшення продукції кісткового ізоферменту, який відповідає за збільшення рівня сироваткової лужної фосфатази, яке зберігається до шести тижнів після народження (16). Ці результати доводять, що вимірювання активності лужної фосфатази в сироватці крові не є відповідним тестом для діагностики холестазу під час пізньої та післяпологової вагітності.
3.3. Активність гамма-глутамілтрансферази
Активність GGT в сироватці крові зазвичай вважалася нормальною під час вагітності. Порівнюючи рівень GGT у сироватці крові між вагітними жінками у першому триместрі та невагітними жінками, ми не виявили відмінностей (6). Однак ми виявили незначне, але значне зниження рівня GGT у другому та третьому триместрах вагітності у вагітних. Значне зниження активності GGT у сироватці крові було виявлено також у другій частині вагітності порівняно з початком вагітності у жінок, які мали ранкову нудоту. З іншого боку, жінки, які страждали на вірусний гепатит на ранніх термінах вагітності, мали більш високий рівень GGT у сироватці порівняно з жінками з вірусними гепатитами в останній період вагітності. Ці результати свідчать про те, що статеві гормони пригнічують печінковий синтез GGT, що призводить до зниження рівня його сироватки під час пізньої вагітності (17).
3.4. Активність 5'нуклеотидази
В одному з досліджень, що досліджував рівень 5'нуклеотидази в сироватці крові, ми не виявили жодних змін у її активності під час вагітності (18). Навпаки, інші дослідження показують, що активність 5-нуклеотидази у сироватці крові незначно зростає у другому та третьому триместрах вагітності (6), відповідно, у третьому триместрі вагітності (19), порівняно з контрольними суб'єктами. Це незначне фізіологічне збільшення сироваткової 5-нуклеотидази під час вагітності на пізніх термінах є обмеженням для її використання в діагностиці холестазу.
3.5. Концентрація білірубіну
Плазмові концентрації загального та непрямого білірубіну є низькими у всіх трьох триместрах вагітності, як і кон'юговані концентрації білірубіну протягом останніх двох триместрів (6). Одним із механізмів, який хоча б частково може пояснити зниження концентрації білірубіну в плазмі, є гемодилюція.
3.6. Концентрація жовчної кислоти
Під час вагітності повідомлялося про підвищення концентрації деяких жовчних кислот у сироватці крові, і припускають, що вагітність може бути пов'язана з певним ступенем субклінічного холестазу (20). Однак ці зміни сироваткових жовчних кислот були фактично мінімальними і спостерігались особливо після їжі. На відміну від цього, в проспективному дослідженні, в якому концентрації жовчних кислот вимірювали натще, загальна концентрація жовчних кислот, виміряна протягом кожного триместру вагітності, суттєво не відрізнялася від контрольної групи (6). У клінічній практиці, коли у жінки спостерігається свербіж під час вагітності, вимірювання концентрації жовчних кислот у сироватці може бути корисним для встановлення діагнозу холестазу, особливо коли рутинні тести функції печінки все ще знаходяться в межах норми.
Білки під час вагітності
Рівень сироваткового альбуміну знижується в першому триместрі вагітності через явище гемодилюції, і це зменшення стає більш вираженим у міру розвитку вагітності (6). Встановлено, що загальна маса внутрішньосудинного альбуміну є нормальною під час вагітності, а рівень його синтезу та катаболізму незмінний (21). Навпаки, спостерігається збільшення сироваткової концентрації деяких білків, таких як альфа2-макроглобулін, альфа1-антитрипсин та церулоплазмін (22). Фібриноген та більшість факторів згортання крові (II, VIII, IX та XII) збільшуються, тоді як рівень білка S знижується, а фібриноліз гальмується (23).
Ці фізіологічні зміни гемостазу обмежують кровотечу під час пологів, але пов'язані з підвищеним ризиком тромбоемболії під час вагітності та після пологів (23). Протромбіновий час залишається незмінним під час вагітності, тоді як сироватковий фібриноген збільшується в останній частині (24). Будь-яка зміна протромбінового часу, яка широко використовується при звичайній оцінці гострої та хронічної печінкової недостатності, слід вважати патологічною.
Обмін ліпідів під час вагітності
Тригліцериди холестерину та сироватки починають збільшуватися на четвертому місяці вагітності та досягають максимальних значень у термін. Наприкінці третього триместру вагітності підвищення рівня холестерину в сироватці крові від 25% до 50% (у середньому 265 ± 8 мг/дл) та збільшення рівня тригліцеридів у сироватці крові в середньому 180 ± 13 мг/дл) (25). З цієї причини вимірювання концентрації ліпідів у сироватці рідко корисно під час вагітності. Однак загальний рівень сироваткових глобулінів не впливає на вагітність (25).
Хімічний аналіз зразків тканин та гістологічні дослідження дозволяють припустити, що як холестерин, так і тригліцериди накопичуються в печінці під час нормальної вагітності. Ця гіперліпідемія є результатом метаболічних змін, пов’язаних з вагітністю, з метою накопичення енергії для плода (26), енергії, яка буде використовуватися в періоди неадекватного харчування.
6. ГЕПАТО-БІЛІАРНІ УЛЬТРАСОНОГРАФІЇ ПІД ЧАС ПЕРЕВІДКИ
Стандартне та ультраструктурне обстеження печінки під час нормальної вагітності не виявляє відхилень або виявляє мінімальні, неспецифічні зміни (31, 32). Були описані наступні зміни: плеоморфні клітини печінки, зрідка двоядерні клітини, іноді роздуття клітин центроацину, високий вміст глікогену та незначна перипортальна інфільтрація лімфоцитів. Може спостерігатися незначне збільшення кількості клітин Купфера, які містять підвищену кількість PAS-позитивних гранул. Електронна мікроскопія демонструє проліферацію гладкої ендоплазматичної сітки та збільшення обсягу мітохондрій (3). Слід зазначити, що, на думку більшості авторів, під час вагітності слід уникати біопсії печінки.