Значення печінки високі Запитайте, відчуйте, протестуйте!
Підвищені показники печінки - це часті випадкові виявлення, які не обов’язково свідчать про наявність захворювання. Тим не менш, важливо уточнити будь-які ненормальні показники печінки. Завдяки чітко структурованій процедурі роз'яснення вдається, не проходячи "великий діагностичний шлях".
Опубліковано професором університету Маркусом Пеком-Радосавлевичем: 07.12.2005, 8:00
З чисто статистичної точки зору можна очікувати, що звичайне лабораторне дослідження шести різних значень печінки призведе до принаймні одного підвищеного значення печінки у чверті пацієнтів, навіть без будь-яких захворювань печінки. Однак повна історія хвороби та фізичний огляд разом із рутинними лабораторними дослідженнями можуть у багатьох випадках вже оцінити діагноз.
Переважна більшість пацієнтів, які не мають даних про специфічні захворювання печінки на основі історії хвороби та лабораторних досліджень, в кінцевому підсумку матимуть стеатоз, стеатогепатит або алкогольне ураження печінки.
Повна історія хвороби все ще залишається найважливішим іспитом при оцінці підвищених показників печінки. Необхідно дізнатись про ліки, вплив хімічних речовин та використання рослинних засобів щодо збільшення показників печінки. Чи було переливання крові, татуювання, подорожі чи контакт із хворими на жовтяницю? Чи є зловживання наркотиками чи алкоголем?
І останнє, але не менш важливе, також слід цікавитись статевою активністю. Також важливі наявність супутніх симптомів, таких як жовтяниця, біль у суглобах та м’язах, висип, втрата ваги, біль у животі, нудота, лихоманка, свербіж та зміни виділень.
При обстеженні виявляються ознаки печінки
Фізичний огляд сфокусований насамперед на зовнішньому вигляді: втрата м’язів у проксимальних та скроневих відділах свідчить про тривалі захворювання. Ознаками хронічних захворювань печінки є павукові невуси, долонна еритема, гінекомастія та медузи.
Контрактура Дюпюітрена, збільшення привушної і атрофія яєчок свідчать про алкогольний генез цирозу. Окремі збільшені, затверділі лімфатичні вузли можуть свідчити про злоякісне захворювання живота. Закладені яремні вени можуть означати серцеву недостатність праворуч і свідчать про перевантаження печінки. Правобічний плевральний випіт навіть без клінічно очевидного асциту спостерігається при запущеному цирозі печінки (печінковий гідроторакс).
Слід звернути увагу на розмір і консистенцію печінки, наявність асциту та спленомегалії. Біль при напрузі в правій верхній частині живота в поєднанні зі збільшенням печінки може свідчити про гострий гепатит або застійну печінку. Сильний колікальний біль у правій верхній частині живота може бути виявлений при жовчнокам'яній хворобі або у зв'язку з лихоманкою також при холангіті. Асцит з жовтяницею типовий при цирозі печінки або при злоякісному утворенні з насінням очеревини.
Хронічне, помірне збільшення (нижче 250 Од/л) GOT та/або GPT, що триває довше шести місяців, слід поступово уточнювати: Майже кожен препарат може спричинити збільшення показників печінки, особливо НПЗЗ, антибіотики, гіполіпідемічні препарати, протиепілептичні засоби та туберкульостатики Тригери є. Ряд рослинних засобів, особливо різні китайські чаї, і зловживання наркотиками також є типовими причинами підвищення рівня печінки.
Хронічне зловживання алкоголем є не лише однією з найпоширеніших причин підвищення рівня печінки, а й часто прихованим фактом.
Вказівки на алкогольне пошкодження печінки можуть бути в два рази більше, ніж ГПТ, хоча ця картина іноді може спостерігатися і при неалкогольному стеатогепатиті, а також при цирозі печінки з інших причин. Якщо GOT та GPT збільшені, більш ніж подвійне збільшення Gamma-GT є ще одним показником алкогольного ураження печінки.
Однак важливо зазначити, що ізольоване збільшення гамма-ГТ абсолютно недостатньо для діагностики алкогольного ураження печінки через низьку специфічність. Дослідження трансферрину з дефіцитом вуглеводів (CDT) жодним чином не дає остаточних доказів алкогольного ураження печінки.
У жировій печінці спостерігається принаймні дуже незначне або відсутність збільшення рівня трансаміназ. Діагноз ставиться за допомогою сонографії. Обстеження слід робити у всіх випадках підвищеного значення печінки. Слід розрізняти неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), який часто трапляється у жінок із зайвою вагою та діабетом 2 типу і, на відміну від алкогольного ураження печінки, часто має більший приріст загальної терапії в порівнянні з ГОТ.
Однак цей диференціатор не є надійним. Біопсія печінки може допомогти діагностувати НАСГ. Однак це показано не в кожному випадку, тим більше, що в даний час не існує перевіреної терапії. Навіть абсолютна потреба в терапії не з’ясована з певністю.
Для первинного обстеження на гепатит В слід провести серологічне дослідження з антигеном HBs, антитілами HBs та антитілами HBc. При позитивних HBs і HBc антитілах існує імунітет до гепатиту B, а збільшення рівня трансаміназ має іншу причину. При підозрі на хронічний гепатит С необхідно перевірити антитіла до ВГС.
Якщо попередні обстеження не привели до діагнозу, наступним кроком має бути виключення негепатальних причин підвищення рівня трансаміназ.
Підвищений білірубін також виникає при порушенні еритропоезу
Ізольована гіпербілірубінемія виникає або при перевиробленні білірубіну, або при зменшенні поглинання, кон'югації або виведення білірубіну. Некон'югована гіпербілірубінемія виявляється або при перевиробленні білірубіну (гемоліз, неефективний еритропоез), або при зниженому захопленні або кон'югації білірубіну (хвороба Гілберта, синдром Криглера-Найджара, індукований наркотиками).
Кон'югована білірубінемія в першу чергу свідчить про синдром Дубіна-Джонсона та синдром Ротора, два рідкісні вроджені захворювання, які не мають значущого значення захворювання.
Підвищення рівня лужної фосфатази (АП) має гарантувати, що вони мають печінкове походження, а не з кістки, плаценти або тонкої кишки. Помітне збільшення рівня трансаміназ із жовтяницею спостерігається при вірусному та токсичному гепатиті, а також при поширеному цирозі печінки та у молодих пацієнтів із хворобою Вільсона, а також при гострих епізодах аутоімунного гепатиту та шоку печінки.
Причина холестазу з’ясовується за допомогою УЗД
У пацієнтів з переважно холестатичним малюнком першим кроком є УЗД органів черевної порожнини. Це дозволяє розрізняти позапечінковий та внутрішньопечінковий холестази. Найбільш поширеною причиною є холедохолітіаз; крім злоякісних прикусів, можливі також первинний склерозуючий холангіт, хронічний панкреатит, а у ВІЛ-інфікованих людей СНІД-холангіопатія.
Внутрішньопечінковий холестаз може бути виявлений при всіх захворюваннях, які також мають гепатоцелюлярний характер ураження печінки. На додаток до гепатиту В і С, це також може представляти гепатит А, алкогольний гепатит або EBV (вірус Епштейна-Барра) та ЦМВ (цитомегаловірус) як холестаз.
Причини наркотиків - загальні; Первинний біліарний цироз або первинний склерозуючий холангіт зустрічаються набагато рідше. Окрім генетично детермінованого доброякісного холестазу, найважливішими диференціальними діагнозами холестазу є повноцінне парентеральне харчування, негепатобіліарний сепсис, післяопераційний холестаз та холестаз як паранеопластичний синдром.
Професор Маркус Пек-Радосавлевич - гастроентеролог університетської клініки у Відні.
Стаття вперше вийшла в австрійському тижневику "Тиждень лікарів" 8 вересня на сторінці 32