Зниження рівня ліпідів Чим нижче рівень, тим краще це також застосовується після серцевого нападу

Зниження рівня ліпідів за допомогою статинів знижує частоту серцево-судинних подій у хворих на ІХС. Нещодавно кілька досліджень порівнювали схеми прийому статинів різної інтенсивності із зниженням рівня холестерину. Результати цих порівнянь дозволяють припустити, що більше зниження рівня холестерину ЛПНЩ також пов'язане з більшим зменшенням серцево-судинних ускладнень. Поточні дані дослідження IDEAL, представлені в Далласі, відповідають цьому. Вони підтримують концепцію максимального зниження рівня холестерину ("чим нижче, тим краще"), особливо у фазі після інфаркту міокарда.

ліпідів

Опубліковано: 19 грудня 2005 р., 8:00

Наскільки низьким має бути знижений рівень ЛПНЩ, щоб досягти максимального профілактичного ефекту при інфаркті та інсульті? Чи вичерпується профілактичний ефект при цільовому значенні холестерину ЛПНЩ 70, 60 або навіть 50 мг/дл?

Чіткої відповіді на це питання поки що дати не можна. Але про це можна сказати вже сьогодні: як тільки будуть досягнуті рекомендовані в даний час цільові значення для вторинної профілактики (100 мг/дл), профілактичний потенціал зниження ліпідів за допомогою статинів, мабуть, ще не повністю використаний. За результатами нещодавно завершених досліджень, "можливо більше".

Приклад PROVE-IT/TIMI-22 (Правастатин або терапія аторвастатином та інфекційна терапія). Це дослідження мало довести еквівалентну ефективність традиційно дозованої (40 мг правастатину) та високої дози статину (80 мг аторвастатину) у вторинній профілактиці після гострого коронарного синдрому.

Однак результатом було те, що більш інтенсивне зниження рівня ліпідів за допомогою аторвастатину (досягнутий рівень ЛПНЩ: 62 мг/дл проти 95 мг/дл) знизило частоту серцево-судинних подій на 16 відсотків більше, ніж звичайна терапія.

Рівень холестерину ЛПНЩ 70 мг/дл, рекомендований як "необов’язкова ціль"

Дослідження TNT (Treating to New Targets) також розглядало відносну ефективність профілактики шляхом інтенсивного (з 80 мг аторвастатину) або звичайного зниження ліпідів (з 10 мг аторвастатину) - на цей раз у пацієнтів зі стабільною ІХС.

Результати дослідження IDEAL

  • Зменшення основних коронарних подій на 11% (p = 0,07)
  • Зменшення нефатальних серцевих нападів на 17% (p = 0,02)
  • Зменшення основних серцево-судинних подій на 13% (p = 0,02)
  • Зменшення всіх подій ІХС на 16% (p оголошення

На основі досліджень, таких як PROVE-IT, кардіологічні товариства США (AHA, ACC) у своїх рекомендаціях, оновлених у 2003 р., Є "необов'язковою метою" у пацієнтів з високим ризиком знизити рівень холестерину ЛПНЩ до значень близько 70 мг/дл рекомендується. Ця рекомендація була навмисно сформульована з обережністю через все ще обмежені дані досліджень.

Завдяки дослідженню IDEAL (Поступове зменшення кінцевих точок через агресивне зниження рівня ліпідів) база даних, що підтримує агресивне зниження рівня ліпідів, стала більш надійною. Ініціатором цього дослідження є дослідницька група під керівництвом професора Терє Педерсена з Осло, якому не чужі дослідження статинів.

Там же, де були представлені результати IDEAL - а саме в Далласі - він представив дослідження 4S (скандинавське дослідження виживання симвастатину) в 1994 році, перше велике дослідження кінцевої точки щодо переваг терапії статинами. Це ознаменувало початок нової ери в терапії ліпідів.

Дослідження IDEAL випливає безпосередньо з дослідження 4S. 4S знає, що зниження холестерину ЛПНЩ на 35 відсотків із застосуванням симвастатину (від 20 до 40 мг/добу) зменшило смертність від усіх причин у післяінфарктних пацієнтів з гіперхолестеринемією на 30 відсотків.

IDEAL йде на крок далі. На початку цього дослідження постало питання, чи існує ще більш ефективна альтернатива постінфарктному лікуванню симвастатином, яке зараз стало стандартом. Команда Педерсена розглядала високі дози аторвастатину як кандидата.

У дослідженні IDEAL 8888 пацієнтів отримували лікування або за схемою 4S (симвастатин 20 мг, якщо потрібно 40 мг/добу), або аторвастатин (80 мг/добу) в середньому 4,8 року. Важлива відмінність від 4S: в ІДЕАЛІ три чверті всіх учасників дослідження вже отримували лікування статинами - кожен другий із них симвастатином - до вступу в дослідження.

Досягнуті показники холестерину ЛПНЩ становили 81 мг/дл та 104 мг/дл

Відповідно до різної гіполіпідемічної ефективності двох схем, рівень холестерину ЛПНЩ був знижений до середнього значення 104 мг/дл у групі симвастатину та до 81 мг/дл у групі аторвастатину.

Основною кінцевою точкою ефективності була складена кінцева точка коронарних подій (коронарна смерть, нефатальний інфаркт міокарда, зупинка серця). Частота цих первинних кінцевих подій була на 11 відсотків нижчою у групі аторвастатину, ніж у групі симвастатину (9,3 проти 10,4 відсотка) - різниця, яка не виявилася значною.

Однак частота нефатального інфаркту міокарда - одного з трьох компонентів первинної кінцевої точки - була значно зменшена аторвастатином на 17 відсотків (з 7,0 до 6,2 відсотка).

Вторинні композитні кінцеві точки відображали більш виражену перевагу більш інтенсивного зниження ліпідів за допомогою аторвастатину, повідомив Педерсен. Частота серйозних серцево-судинних подій (первинні кінцеві події плюс інсульт) була значно нижчою на 13 відсотків, ніж у групі симвастатину (12,0 проти 13,7 відсотка).

І зниження частоти всіх подій ІХС (первинні кінцеві події плюс нестабільна стенокардія та коронарна реваскуляризація) на 16 відсотків також виявилося значним (26,5 проти 30,8 відсотка).

Показники загальної смертності та серцево-судинної смертності не відрізнялись між двома групами лікування. Однак сила тесту IDEAL не була розроблена для виявлення відмінностей у його впливі на смертність.

Педерсен проілюстрував додаткову користь, яку можна досягти завдяки більш інтенсивному зниженню ліпідів за допомогою 80 мг аторвастатину порівняно з терапією симвастатином на основі даних IDEAL, такими цифрами: Якщо 1000 пацієнтів з інфарктом міокарда отримують аторвастатин протягом п’яти років, можна досягти більше, ніж ефект від зниження рівня ліпідів стандартної терапії 68 Запобігання серцево-судинним подіям.

Терапія аторвастатином виявилася безпечною навіть у високих дозах: ні збільшення несерцево-судинної смертності, ні збільшення серйозних побічних ефектів не повинні сприйматися як ціна додаткової вигоди.

Навіть якщо різниця в первинній комбінованій кінцевій точці дослідження була меншою, ніж очікувалося, Педерсен розглядає результати IDEAL, які узгоджуються з попередніми дослідженнями, як ще один будівельний матеріал, який зараз підтримує концепцію інтенсивного зниження ліпідів ще більше.

Норвезький керівник дослідження зазначив, що дослідження IDEAL після PROVE-IT та TNT надало додаткові докази того, що у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком рівень холестерину ЛПНЩ повинен бути знижений якомога більше для досягнення найкращого можливого профілактичного ефекту.