Зображення доброякісних пухлин печінки оновлення 2014 року; FMC-HGE

виховні цілі

Знати місце різних візуалізаційних досліджень у діагностиці доброякісних пухлин печінки
Які показання до біопсії печінки
Знати еволюцію різних доброякісних пухлин печінки
Коли і як спостерігати за доброякісною пухлиною

Ведення пацієнтів з доброякісними пухлинами печінки значною мірою покладається на дані візуалізації. Основна мета - отримати офіційну характеристику цих уражень з оптимальною специфічністю, щоб не пропустити прогресивні ураження.

Доброякісні ураження печінки поєднують ураження різного походження: ураження епітеліального походження, ураження ендотеліального походження, ураження мезенхімальним походженням, ураження доброякісного гепатоцитарного походження. Візуалізація дозволяє офіційно охарактеризувати три типові доброякісні ураження печінки, включаючи жовчну кісту, гемангіому печінки та вогнищеву грудкувату гіперплазію. Ми не будемо тут повертатися до діагнозу простої жовчної кісти, класично характеризується УЗД печінки. З іншого боку, повідомляється про нові специфічні семіологічні характеристики, засновані на фенотиповому та генотиповому профілях аденоми.

Місце проведення різних візуалізаційних досліджень для характеристики доброякісних пухлин печінки

Обставини виявлення доброякісних уражень печінки часто неспецифічні, як правило, поза будь-яким онкологічним контекстом і без особливих клінічних симптомів. Посібник з належного використання медичних обстежень, розроблений спільно Французьким товариством радіології та Французьким товариством ядерної медицини під егідою Haute Autorité de Santé, був оновлений у 2013 році [1]. Він уточнює, що двома дослідженнями, зазначеними при характеристиці доброякісних уражень печінки, є МРТ печінки та УЗД після ін'єкції контрастного препарату.

МРТ печінки показаний як лікування першої лінії через високу специфічність для діагностики гемангіом, а також для діагностики фокальної вузликової гіперплазії. Зовсім недавно використання специфічних для печінки специфічних контрастних речовин Gadolinium EOB-DTPA або Gadolinium BOPTA може дозволити наблизитись до кращої характеристики уражень гепатоцитів.
Контрастне УЗД рекомендується в якості другого рядка.

Характеристика печінкових гемангіом

Гемангіома - найпоширеніша доброякісна солідна пухлина печінки. Дослідження великих серій вскрыття оцінює його поширеність від 1 до 7%. Гемангіоми діаметром менше 1,5 см гіперехогенні, однорідні, добре обмежені, часточкові з задньою арматурою. За відсутності атипії або неопластичного контексту діагностика не представляє труднощів на УЗД.

Невеликі ангіоми - відомі як швидко циркулюючі ангіоми - іноді спостерігаються при гіперваскуляризації при огляді з ін’єкцією.

Характеристика доброякісних пухлин гепатоцитів

Доброякісні пухлини гепатоцитів залишаються рідкісними пухлинами, що становить близько 10% пухлин печінки [2]. У цій групі уражень ми виділяємо вогнищеву вузликову гіперплазію (UFH), а з іншого - гепатоцелюлярні аденоми. Ці два типи уражень зазвичай розвиваються у молодих людей.

Типове представлення доброякісних уражень гепатоцитів

Фокальна вузликова гіперплазія

Діагностичні критерії МРТ для фокальної вузликової гіперплазії були запропоновані Mathieu et al. [3]. Фокальні вузликові гіперплазії характеризуються наявністю наступних 5 елементів:

ізосигнал або дискретний гіпосигнал Т1, асоційований з ізосигналом або дискретним гіперсигналом Т2;
наявність центральної зоряної зони в гіперсигналі Т2;
однорідність поза центральною зоряною зоною;
інтенсивне однорідне та швидкоплинне посилення артеріального контрасту з ізосигналом до печінки у порталі та пізніх стадіях;
відсутність капсули.

Ці діагностичні критерії мають чутливість близько 80%, але специфічність перевищує 98% [4]. Гепатоспецифічні контрастні речовини використовують у фокальних вузликових гіперплазіях гіперекспресії мембранної пептиду, що транспортує органічний аніон (головним чином, OATP1 та 3), та зменшення експресії множинного каналулярного мембранного транспортера типу MRP2, пов’язаного з резистентністю. включаючи гадоліній-BOPTA або Gd-EOB-DTPA. Отже, ці хелати гадолінію накопичуються від 15 до 60 хвилин після ін’єкції у фокальних вузликових гіперплазіях, але не в аденомах [5]. Пізнє посилення фази гепатоцитів має точність 96% для діагностики фокальної вузликової гіперплазії. Однак точне місце використання цих гепатоспецифічних контрастних речовин у діагностичній стратегії вивчається. Специфічність гепатоцитарної фази також все ще оцінюється, деякі добре диференційовані ураження печінково-клітинної карциноми також демонструють пізнє посилення гепатоцитів.

Для ультразвуку з ін’єкцією ультразвукового контрастного продукту характерне посилення контрастності UFH з посиленням відцентрового типу в спицях коліс, що передує нормальній паренхімі, доповненим повним посиленням поза стійкою центральною зоною зірки, в тому числі в порталі та пізні фази порядку 60 секунд до 3 хв після ін’єкції [6]. Показники чутливості та специфічності коливаються від 80 до 100% для чутливості та 85 та 95% для специфічності [7, 8].

Таким чином, типові критерії FNH згруповані в таблиці I.

Таблиця I. Типові критерії HNF на МРТ - включаючи дослідження у фазі гепатоцитів після ін'єкції певних хелатів гадолінію - та на УЗД після ін'єкції ультразвукового контрастного продукту

Гепатоцелюлярна аденома

Продовжуючи роботу Цукмана-Россі та ін. [9] та Bioulac-Sage та співавт. [10], існує 4 молекулярні типи аденоми:

мутовані аденоми HNF1-альфа, що поєднують виражений внутрішньолесовий стеатоз та доброякісну еволюцію;
мутовані β-катенінові аденоми (від 15 до 20% випадків) з високим ризиком трансформації в гепатоцелюлярну карциному, переважаючу у чоловіків;
запальні аденоми (від 35 до 40% випадків), переважно виникають у печінці із захворюваннями печінки типу печінкового стеатозу або в контексті ожиріння, з геморагічним ризиком та потенційним прогресуванням на 10% до гепатоцелюлярної карциноми;
неспецифічні аденоми.

МРТ-семіологія аденоми нещодавно була розчленована і співвідношена з патологічними аспектами [11].

Запальні аденоми характеризуються гіперсигналом Т2, більш вираженим, ніж у селезінки, раннім посиленням контрасту, що зберігається на пізніх стадіях, дозволяючи позитивне прогнозне значення 88,5%, негативне прогнозне значення 84%, чутливість 85% та 87 % специфічності для молекулярної діагностики запальної аденоми.
Стеатотичні аденоми демонструють різке падіння сигналу на позафазних послідовностях, що корелюється з внутрішньолезіонним перевантаженням жиру. Позитивне прогностичне значення становить 100%, чутливість 87%, специфічність 100% для діагностики мутованих аденом HNF1-альфа.
підтипи мутованих аденом β-катеніну та підтипи невизначених аденом не мають специфічних характеристик.

Після ін'єкції контрастного продукту гепатоцитів і в пізній фазі через різницю в балансі між співвідношенням OATP-MRP2 порівняно з фокальними вузликовими гіперплазіями, аденоми характеризуються падінням сигналу в гепатоцитарній фазі порівняно з сусідньою паренхімою диференціювати їх від фокальних вузликових гіперплазій.

На відміну від ультразвуку, кінетика посилення не є специфічною, виглядає іноді доцентровою, а іноді змішаною і не має жодних формальних характеристик (Таблиця I).

Тому еталонним дослідженням для точної характеристики аденоми є МРТ з ін’єкцією контрастного продукту.

Атипові форми UFH

Фокальні вузликові гіперплазії можуть характеризуватися певними атипіями, і в цьому випадку їх важко відрізнити від аденоми або іншого ураження гепатоцитів.

У разі невеликих уражень менше 3 см, фокальні вузликові гіперплазії можуть не мати чітко визначеної центральної зоряної зони. За цих умов використання гепатоспецифічного контрастного речовини при МРТ може відновити діагноз [12]. Подібним чином фокальна вузликова гіперплазія у чоловіків зустрічається рідко, співвідношення чоловіків і жінок становить приблизно 1 на 8 [13]. Тому діагностика фокальної вузликової гіперплазії у людей за допомогою візуалізації залишатиметься можливою, але вона повинна базуватися на суворих семіологічних критеріях. Близько 20% пацієнтів з фокальною кусковою гіперплазією мають множинні ураження.

Нещодавно повідомлялося, що наявність внутрішньолезійового жиру в межах фокальних вузликових гіперплазій. Це справедливо для стеатотичної та нестеатотичної печінки [14].

Малюнок 1. 30-річний пацієнт з випадковим виявленням на УЗД печінкового вузлика правої печінки. Після введення контрастного продукту відбувається відцентрове поглинання контрасту (стрілка, рис. 1а). При МРТ ураження (наконечник стрілки) знаходиться в ізосигналі Т1 без ін’єкції (рис. 1б), приймаючи контраст інтенсивно і однорідно в артеріальній фазі (рис. 1в) з ізосигналом порівняно із сусідньою печінкою у венозній фазі та посилення контрасту центрального рубця (стрілка рис. 1г). На стадії гепатоцитів через 1 годину після ін’єкції гепатоспецифічного контрастного продукту вузлик знаходиться в ізосигналі до сусідньої печінки в Т1 (рис. 1д). Зовнішній вигляд характерний для фокальної кускової гіперплазії.

Які показання до біопсії для діагностики доброякісних пухлин

Офіційний діагноз за допомогою візуалізації можливий, крім біліарної кісти, гемангіоми печінки, а також вогнищевих вузликових гіперплазій. Ці доброякісні ураження, якщо вони є типовими для візуалізації, не потребують моніторингу або патологічного підтвердження.

З іншого боку, атипові ураження вимагають мультидисциплінарного лікування, найчастіше за участю анатомо-патологічного діагнозу. Коли всі аргументи щодо фокальної кускоподібної гіперплазії або ангіоми не виконуються, слід розглянути питання про біопсію. Таким чином, спрямована біопсія дозволяє продемонструвати всі гістологічні елементи, характерні для фокальної вузликової гіперплазії, приблизно в половині випадків атипового появи на візуалізації [15].

Еволюція та моніторинг

Що стосується FNH, то зменшення розміру можливо в довгостроковій перспективі (25% випадків), тим більше ймовірність зменшення великого і вік похилого віку. Курс є абсолютно доброякісним, будь то стабільність у розмірах і кількості та відсутність ускладнень, таких як крововилив, некроз або злоякісне перетворення в гепато-клітинну карциному [18].

Щодо моніторингу аденоми, аденоми діаметром менше 5 см, без мутації -катенін у жінки може залишатися на місці за умови, що вони протікають безсимптомно і під контролем. Ці аденоми можуть ускладнитися в довгостроковій перспективі, але ризик низький (

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія