Звичні аборти

Звичні аборти
Діагностика та терапія
Звичні аборти не є поширеними явищами, але відіграють важливу роль на практиці через високий рівень страждань пар. Часто постраждалі потребують ранньої діагностики або не надто корисних діагностичних процедур та терапії, про які вони читали в Інтернеті. Далі робиться спроба представити рекомендації міжнародних товариств та отримати практичну, розумну рекомендацію.
МАЙКЛ ВОН ВОЛЬФ

аборти

Таблиця 1:
Рекомендації провідних спеціалізованих товариств щодо діагностики потенційних причин повторних абортів на ранніх термінах

Діагностика від кількості абортів? Епідеміологічні та життєві фактори
Анатомічні фактори

Європейське товариство репродукції та ембріології людини (ESHRE), 2006 (16) ■ ≥ 3 ранніх аборти поспіль
до 20 тижня анамнезу вагітності: ■ вік пацієнтки? ■ Високий ІМТ? ■ Аналіз сімейного дерева ■ Велике споживання алкоголю,
Нікотин, кофеїн? ■ Поглинання ртуті, свинцю,
органічні розчинники? Ніякої рекомендації

Ендокринні фактори Тромбофільні фактори

■ Глюкоза i.S. ■ Аналіз функції щитовидної залози Немає рекомендацій

■ Каріотипування обох батьків після 2 абортів

■ Антифосфоліпідні антитіла (вовчак антикоагулянт, антикардіоліпінові антитіла)

Королівський коледж акушерів-гінекологів (RCOG), 2011 (15)
■ ≥ 3 ранніх аборти поспіль
Історія хвороби: ■ Вік пацієнта? ■ Високий ІМТ? ■ Рясне вживання алкоголю?
■ Сонографія ■ Якщо висновки неясні: гістероскопія,
можливо, лапароскопія, 3D сонографія ■ Чіткої рекомендації немає
для визначення ТТГ та діагностики СПК ■ Мутація фактора V, що страждає ■ Мутація протромбіну (фактор II) ■ Білок S ■ Каріотипування матеріалу для аборту
від 3-го аборту ■ Каріотипування обох батьків, якщо
незбалансована структурна хромосомна аномалія в матеріалі для аборту. концентрація> 40 г/л або> 99-й процентиль (печера: висока мінливість серед лабораторій) Немає рекомендацій

Різні рекомендації професійних товариств Ця невизначеність виражається у відмінностях у багатьох рекомендаціях міжнародних професійних товариств, наприклад, Європейського товариства гінекологічної ендокринології та репродуктивної медицини (ESHRE) та Королівського коледжу акушерів-гінекологів (RCOG) у таблиці 1 та таблиці Показано 2. З точки зору автора, ці рекомендації надають лише обмежену допомогу у повсякденній практиці через їх розбіжність та обмеження лише суто фактичними факторами. Швидше за все, рекомендації повинні об'єднатися в одну рекомендацію, що стосується практики, яка також включає фактори, доречність яких ще не доведена в дослідженнях, але заснована на загальній логіці, можливо, роз'яснена і з невеликими зусиллями

можна лікувати з розумним співвідношенням ризику та вигоди. Результат такого злиття наведено в таблиці 3.
Для повсякденної практики іноді різні рекомендації професійних асоціацій повинні бути інтегровані та переведені в повсякденну практику. Далі коротко представлені основи рекомендацій щодо окремих потенційних причин абортів та критично вивчені.
Фактори способу життя Споживання нікотину в минулому було пов’язано зі збільшенням кількості спорадичних абортів. Однак останні дослідження не змогли чітко продемонструвати цей зв'язок (2). Навпаки, алкоголь є ембріотоксичним і, схоже, споживається при ≥ 5 одиниць на тиждень

Таблиця 2:
Рекомендації провідних спеціалізованих товариств щодо лікування потенційних причин повторних абортів на ранніх термінах

Терапія факторів способу життя
Терапія анатомічних факторів Терапія ендокринних факторів

Європейське товариство репродукції та ембріології людини (ESHRE), 2006 (16) ■ Дієта ■ Зниження алкоголю та нікотину
і кофеїн Немає рекомендацій ■ Заміна прогестерону для
ідіопатичні аборти

Терапія тромбофілії ■ Аспірин та/або низька молекулярна маса

■ Фолієва кислота при гіпергомоцистеїнемії

Терапія аутоімунних факторів

■ Внутрішньовенний імуноглобулін для вторинних ідіопатичних абортів

Терапія психологічних факторів ■ "Ніжна турбота про любов"

Королівський коледж акушерів-гінекологів (RCOG), 2011 (15)
Ніякої рекомендації
■ Немає чітких хірургічних рекомендацій Немає рекомендацій (очікуються результати багатоцентрового дослідження [www.medscinet.net/promise]) ■ Гепарин (рівень 3 *)
■ Генетичне консультування (шанс народити дитину із спонтанним зачаттям вищий, ніж при ЕКО з попереднім імплантаційним скринінгом) (Рівень 2 *)
■ Антифосфоліпідний синдром: низькі дози аспірину та гепарину (рівень 1 *); (Без зменшення кісткової маси гепарином [рівень 2 *]) Під час вагітності з АФС: високий ризик переривання вагітності, прееклампсія, ранні аборти та затримка росту (рівень 2 *)
Ніякої рекомендації

* Рівень доказовості: Рівень 1: мета-аналіз; Рівень 2: високоякісні дослідження контролю випадків або когортні дослідження; Рівень 3: серія справ

(1 одиниця = 1 склянка вина [10 cl] або дві склянки пива [25 cl]) призводять до збільшення кількості спорадичних абортів (3). Те саме може стосуватися споживання кави з ≥ 375 мг кофеїну на день (= приблизно 5 чашок/день; 1 чашка = 40–120 мг кофеїну) (2). Ретроспективні дослідження встановили зв'язок між ожирінням та епізодичними та звичними абортами. Згідно з дослідженням, ризик аборту зростає в 1,3 рази при ІМТ> 30 (4). У випадку звичних абортів ризик повторного аборту у жінок з ІМТ 30 становив близько 50% (5). Неясно, чи ожиріння як таке, чи синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), пов’язаний із ожирінням, є причиною підвищеного ризику.
Доведено вплив алкоголю на ймовірність переривання вагітності, але не вплив нікотину, а вплив кофеїну сумнівний.
Генетичні причини У 2 - 5% пар із звичними абортами один із партнерів має збалансовану структурну хромосомну аномалію. Нащадки цього

У пар підвищений ризик незбалансованої хромосомної аномалії, що може бути пов'язано з підвищеною ймовірністю переривання вагітності, а також з живонародженими з вадами розвитку. Голландське дослідження (6) показало, що ризик виникнення вагітності з незбалансованою транслокацією у пари зі збалансованою транслокацією у 2 триместр становить лише 0,8%. Британське дослідження (7) підрахувало, що вартість визначення каріотипу для всіх батьків із звичними абортами дуже висока. На підставі цих двох досліджень RCOG запропонував каріотипізувати батьків лише за наявності доказів незбалансованої транслокації в матеріалі аборту. Запліднення in vitro (ЕКО), включаючи передімплантаційний скринінг, не має сенсу у випадку звичних абортів через низький рівень вагітності при ЕКО та високі витрати.
Відповідно до рекомендацій RCOG, важливість каріотипування матеріалу для аборту вища, ніж у батьків.

Таблиця 3:
Короткий зміст причин звичних абортів, а також практичної діагностики та терапії (≥ 3 ранні аборти поспіль) (змінено з [17])

Терапія1 та ефективність

для абортів ■ Noxa (отрути для задоволення, такі як нікотин,
Алкоголь, наркотики; Токсини навколишнього середовища, такі як ртуть, свинець тощо)

Патомеханізми ■ Низька перфузія матки ■ Токсичний вплив на ембріон
і плацента

■ Уникнення ноксах ● Ефективність: не піддається кількісному вимірюванню

● Релевантність: не піддається кількісному вимірюванню ■ Генетична (числова та структурна-
реальні аберації хромосом) ● Актуальність: доведено

■ Каріотипування матеріалу для аборту. ■ Генетичне консультування людини

з 3-го аборту поспіль. Генетична ■ ЕКО плюс діагностика перед імплантацією

Поради та, можливо, каріотипування (PGD) (ефективність сумнівна, там

якщо незбалансована структурна

Народжуваність/СС без ЕКО приблизно 60%,

Аберація хромосом ■ Якщо немає генетики від аборту-
матеріал: генетичне консультування та

Швидкість СС після PGD приблизно 30% на перенесення ембріона)

Каріотипування обох батьків

■ Анатомічні (вади зрощення, такі як перегородка матки, дворога матка, дуплекс матки, складні вади розвитку матки; синдром Ашермана)
● Актуальність: дуже ймовірний, ризик переривання вагітності з перегородкою матки

■ Порушення перфузії матки в перегородці матки
■ Порушення функції децидуальної функції при синехіях
■ Обмежений розвиток матки при синдромі Ашермана та при складних вадах розвитку матки

■ Гістероскопія/гістерографія, можливо, плюс лапароскопія, 3-D сонографія

■ Хірургічна корекція за допомогою гістероскопії ± лапароскопія/лапаротомія
● Ймовірна ефективність: СС без хірургічної корекції перегородки матки: народжуваність приблизно 60%, з корекцією приблизно 70%,

(Порушення функції щитовидної залози; дисфункція, включаючи розлади

СПКЯ з резистентністю до інсуліну/діабетом функції жовтого тіла

цукровий діабет, гіперінсулінемія та ■ інші метаболічні ефекти?

Ефективність операції у великих розмірах

Перегородка дуже ймовірна

■ Корекція функції щитовидної залози-

Загальний тестостерон, LH/FSH i.S., ■ Метформін для резистентності до інсуліну

Визначення резистентності до інсуліну натще (від 2 до 3 разів по 500 мг/день) (печера: вимкнено

Приблизно 08: 00-09: 00, використовуйте етикетку з тестом на толерантність до глюкози, застосовувати лише в тому випадку, якщо немає

● Актуальність: прихований гіпотиреоз сумнівний, ожиріння мінімальне, резистентність до інсуліну, недостатність лютеїнової фази не доведена

або індекс HOMA (інсулін [мкУ/мл] х цукор у крові [мг/дл]/405). Ймовірно, існує периферична резистентність до інсуліну, якщо HOMA> 2

можлива інша терапія аборту) ■ Прогестерон у лютеїнових фазах-
недостатність ● ефективність: виправлення щита-
дисфункція залози у вираженому вираженні

Гіпотиреоз і корекція одного

погано контрольований цукровий діабет

доведено, що збільшує

Антитіла до щитовидної залози сумнівні при

■ Гемостаз (тромбофілія) ■ Знижена перфузія/тромбоз

Інсулінорезистентність сумнівна ■ резистентність до APC (стійкість ■ низькомолекулярний гепарин (2500–
активованого фактора V проти 5000 одиниць анти-Ха с. с.) активованого білка С) або гомо в 1 триместрі, можливо також у подальшому

або гетерозиготний фактор V Leiden SS і до 6 тижнів після пологів

Білки С і S, антитромбін III

(Антифосфофоліпідний синдром, APS2; ■ зменшення перфузії/тромбозу

● Актуальність: GSP доведено, ізольовано

Збільшення APS-AK не доведено

через порушення секреції ЛГ

сумнівна при одночасній прогресивній ■ зміні нейроендокринної системи

добавки терону в

Пептиди з впливом на

■ Модуляція імунної системи

■ Тільки в умовах навчання

напівалогенного зародка

● Ефективність: ймовірно
■ ASA 100 плюс низькомолекулярний гепарин (2500–5000 одиниць анти-Ха с.) У 1 триместрі, можливо також у подальшому СС та до 6 тижнів після пологів
● Ефективність: доведено APS ■ «Ніжна любов»: наприклад, сонографія
кожні 1-2 тижні, психологічна підтримка тощо. ● Ефективність: сумнівна
■ Тільки в умовах дослідження ● Ефективність: не доведено

АК = Антитіла, СС = Вагітність 1 З даних клінічної вагітності приблизно до 12 тижнів вагітності 2 вважається збільшенням лише у тому випадку, якщо його збільшують двічі кожні 12 тижнів, щоб виключити тимчасове збільшення через інфекцію