Звіт SFO 2015 - Очна поверхня
B. Mortemousque, D. Brémond-Gignac, A. Muselier-Mathieu, E. Collet, C. Creuzot-Garcher, F. Chiambaretta, S. Lazreg, J.-L. Fauquert, P.-J. Pisella
Кожен із клінічних утворень, які підпадають під категорію очних алергій, використовує весь медичний терапевтичний арсенал або його частину. Однак рельєф місцевості, вік початку захворювання, вплив на зір або якість життя пацієнта, потенційна поява ускладнень вимагають терапевтичної стратегії, адаптованої до кожного типу патології. Вони описані для кожного з них.
Профілактика алергії працює на трьох рівнях: основний для запобігання виникненню алергії; вторинну та третинну, щоб уникнути алергену (алергенів) та появи алергічних проявів. Під час вагітності та протягом перших двох років життя первинна профілактика може бути спрямована на населення з "високим ризиком алергії" (діти, народжені від батьків-алергіків). Однак необхідно оцінити доцільність та результати з точки зору витрат/ефективності порівняно з лікуванням симптомів та специфічною імунотерапією. Після кількох років закоханості жодне з цих питань не було по-справжньому вирішене. На стадії клінічних проявів, таких як алергічний кон'юнктивіт, більше немає місця для первинної профілактики, і лише вторинна та третинна профілактика все ще мають своє місце.
Рис. 23-1 Терапевтична стратегія при IgE-опосередкованому кон’юнктивіті.
Після виявлення очевидним є виведення алергену, відповідального за клінічні прояви. Однак це не завжди можливо або просто. Якщо уникнення або уникнення неможливе або було перевищено, можна використовувати симптоматичні засоби. Розчини для промивання очей без консервантів представляють великий інтерес для алергічних очних проявів. Їх багаторазове закапування дозволяє промивати кульки кон’юнктиви, виключаючи алергени та медіатори алергії. Їх межа полягає у необхідності повторних закапувань, чого не завжди легко досягти у повсякденному житті.
Пов’язані засоби набувають свого повного значення, щоб зменшити кількість алергенів та медіаторів запалення, присутніх на очній поверхні. Вони дають змогу максимально звести до мінімуму призначене лікування. Часті промивання очей, можливо у формі серветки для чищення [1], діють місцево, усуваючи або розбавляючи алергени та цитокіни. Інші заходи можуть бути рекомендовані для зменшення подразнення очної поверхні, вони включають тоновані окуляри, боротьбу з сухістю очей змочувальними речовинами, уникаючи середовищ з кондиціонером тощо.
Оскільки симптоми безпосередньо пов’язані з масовим контактом з алергеном, його усунення є першим кроком. Час є головним у використанні розчинів для промивання очей. Він усуває алергени та медіатори запалення. Пацієнту також буде рекомендовано переодягнутися та прийняти душ, щоб усунути перенесені алергени. Використання місцевого та загального антигістаміну 1 (анти-Н1) (якщо носові прояви) є корисним у цьому прояві, який безпосередньо пов'язаний з вивільненням гістаміну. Це швидко вщухне свербіж і почервоніння. Єдина перевага застосування кортикостероїдів - швидше зменшити хемоз. Часто необхідне профілактичне лікування рецидивів.
Видалення причинного фактора видається найбільш розумним рішенням. Це буде легко у разі нанесення виразного шва, але може виявитись більш небезпечним у пацієнтів з контактними лінзами (LC) для значної анізометропії або деформації рогівки, що вимагає від LC можливості повсякденного життя або для професійних причини. Крім того, у носіїв "класичного" LC часто важко змусити їх прийняти повну зупинку останнього, особливо протягом тривалого періоду. Іноді необхідно застосування медикаментозного лікування.
Утримання ЛК є другою важливою частиною управління ПМК. Необхідно ретельне обслуговування, щоб зменшити відкладення, навіть якщо їх неможливо повністю видалити [5]. Це технічне обслуговування повинно бути змінено, і часто необхідна зміна хімічного сімейства технічного розчину. Призначається технічний розчин, що не містить консервантів, і згадуються інструкції з масажу LC. Орієнтація на окислювальні системи, що усувають будь-який ризик алергії через отримання нейтралізованого розчину, є дуже підходящою та заохочуваною. У жорстких LC-носіях цей тип окислювального розчину можна ідеально використовувати без будь-якого ризику для матеріалу. Слід пов’язувати щотижневу депротеїнізацію. Деякі рекомендації, такі як рясне промивання фізіологічним розчином, особливо під час абляції РК, можуть усунути всі медіатори запалення тупикової труби. Це закапування також можна повторювати протягом дня.
Класично визнано, що у пацієнтів з атопічною хворобою підвищений ризик CGP і що спостерігаються найважчі форми. У цій галузі рекомендуються щоденні одноразові ЖК, усуваючи потребу в системі технічного обслуговування. Лікування сухості очей або мейбомієвої дисфункції, коли вони є, дозволяє краще контролювати патологію.
У разі CGP, що виникає у пацієнтів з очним протезом, останні слід очищати щодня м’яким милом, а потім промивати стерильною водою (Графа 23.1).
• KCV - це хронічна патологія, із спалахами запалення; зазвичай воно триває від 4 до 5 років і зникає в період статевого дозрівання.
• Уникайте неспецифічних дратівливих факторів, що сприяють спалахам, таких як сонце, вітер, морська вода. Рекомендується носити сонцезахисні окуляри, кепку з козирком та окуляри для плавання.
• Уникайте натирання очей, оскільки це погіршує захворювання.
• Уникайте контакту з відомим алергеном.
• Застосування холодних компресів та штучних сліз (без консервантів, якщо це можливо) допомагає заспокоїти симптоми.
• Часте чищення рук, обличчя та волосся сприяє зменшенню впливу алергенів.
• Для свят рекомендується вибрати відповідний клімат (висоту).
Носіння очного протеза важко обмежити, але його видалення можна розглянути на ніч, хоча це може призвести до незначного зниження еластичності тканин порожнини протеза. З іншого боку, управління CGP, вторинним щодо поверхневої нерівності, не є очевидним: важко передбачити перегляд бульбашки трабекулектомії у пацієнта, який добре збалансований з точки зору артеріального тиску. Видалення заглибленого матеріалу для відшарування сітківки може іноді призводити до повторного відшарування. З іншого боку, видалення шва рогівки супроводжується швидким зникненням симптомів.
Медикаментозне лікування CGP спрямоване на зменшення вивільнення гістаміну тучними клітинами та пригнічення запальної реакції.
Антигранулянти тучних клітин знаходять показання через імунну частину CGP, хоча алергія є лише одним із факторів, що сприяють цьому. Їх принцип полягає в обмеженні секреції попередньо утворених медіаторів (гістаміну, серотоніну тощо). Їх користь набагато більше обговорюється, коли гістамін вже вивільнений. Використання цих методів лікування передбачає, що вони використовуються далеко від носіння ЖК, тобто пацієнт повинен видалити свої ЖК, щоб розпочати лікування, і почекати кілька хвилин, перш ніж надягати їх знову. Вони також дозволяють поліпшити розлади, що виникають при носінні очного протеза [6]. Побічний ефект антигранулянтів (активний, наприклад, на комплемент або на молекули запалення) може представляти інтерес для цієї багатофакторної патології. Автори спочатку повідомляли про вплив динатрію хромоглікату, але недокроміл з подальшим застосуванням лодоксаміду або олопатадину виявляв клінічну перевагу [7].
Місцеві кортикостероїди були оцінені при такому стані і призвели до зменшення розміру смакових рецепторів, але довготривала терапія кортикостероїдами не може розглядатися через її побічні ефекти. Було навіть запропоновано використання курсу кортикостероїдів для зникнення гігантських смакових рецепторів, але залишається сумнівним.
Інші молекули, які все ще використовуються дуже обмежено, були описані як ефективні при лікуванні CGP. У літературі повідомляється про випадки CGP, стійкого до всіх традиційних методів лікування, вирішеного лікуванням маззю такролімус (лікування, призначене для атопічного кератокон’юнктивіту) [8]. Ефективність місцевих інгібіторів кальциневрину була описана при декількох формах важких алергій, включаючи CGP [9].
Рис. 23-2 Терапевтична стратегія при весняному кератокон’юнктивіті.
Після встановлення діагнозу KCV мультидисциплінарна терапія є обов’язковою, повинна бути проведена алергологічна оцінка для виявлення можливої участі певних алергенів у спалахів запалення (див. Розділ 5-VI). Залучення батьків має важливе значення для проведення лікування в найкращих умовах та для уникнення всіх ускладнень, пов’язаних як із захворюванням, так і з лікуванням.
Класичний офтальмологічний моніторинг - це два візити, один на початку календарного року, а другий в кінці літа, щоб оцінити всі методи лікування. Звичайно, запальні кризи будуть джерелом екстрених консультацій щодо можливої терапевтичної ескалації.
У спокійні періоди основне профілактичне лікування пристосовується до рівня початкового запалення. Простих частих закапувань фізіологічного розчину, що не зберігається, може бути достатнім. При дещо важчих формах ефективним буде додавання місцевого антигранулянта тучних клітин (без консервантів). Якщо симптоми протистоять, можна додати антигістамінні або очні краплі подвійної дії. Пероральний антигістамінний препарат може бути необхідним і корисним для заспокоєння свербежу.
Під час кризи немедикаментозні заходи становлять важливу основу. Важливо носити сонцезахисні окуляри, шапки та змащувати очі холодним фізіологічним сольовим розчином або навіть застосовувати крижану припарку. Вказується місцевий антигістамін у поєднанні з антидегранулянтом тучних клітин або молекулою подвійної дії, а для деяких - пероральний антигістамін [10]. Можна призначати НПЗЗ в очних краплях, але вони часто погано переносяться [11].
У разі серйозної функціональної непереносимості можна обговорити місцеву терапію кортикостероїдами, замість того, щоб короткочасно використовувати кортикостероїди з низькою ефективністю. У разі тяжкого зливного пунктуального кератиту тоді слід призначити місцеві кортикостероїди. Лікування буде коротким (5-10 днів), а дози зменшуються [12]. Моніторинг тонусу очей та стану кришталика необхідний дітям, які отримують місцеві кортикостероїди [13].
Виразкову хворобу слід діагностувати і швидко лікувати, щоб уникнути наслідків. У маленьких дітей, клінічне обстеження яких часом неможливе, обстеження під загальним наркозом може мати важливе значення для встановлення діагнозу. Для цього потрібна місцева кортикостероїдна терапія із застосуванням потужного кортикостероїду, такого як дексаметазон або бетаметазон, у високій дозі (одна крапля 8-12 разів на день), протягом короткого періоду та з ретельним офтальмологічним контролем. Покриття місцевим антибіотиком часто асоціюється через ризик суперінфекції. Моніторинг закриття виразки слід проводити уважніше, шукаючи суперінфекції або витончення рогівки. Дози кортикостероїдів будуть поступово зменшуватися, як тільки виразка заживе.
Весняний наліт вимагає систематичного вишкрібання під загальним наркозом, якщо дитина не співпрацює, або іноді з щілинною лампою під місцевою анестезією у старших дітей. Потім розпочате лікування виразкової хвороби. Можна використовувати амніотичну оболонку, яка сприяє прискоренню загоєння [14].
При важких кортикостероїдно-залежних формах із ускладненням рогівки пропонується кілька терапевтично щадних кортикостероїдів, окремо або в комбінації:
використання 1–2% циклоспорину є надзвичайно важливим: його ініціюють на початку спалахів захворювання навесні, а потім продовжують до початку зими, де його можна припинити до наступної весни [15, 16]. У разі стійкості до циклоспорину очні краплі FK506 також успішно тестувались невеликими серіями [17]. Очні краплі недоступні, але дерматологічна форма мазі (0,03% такролімусу), єдина на ринку (без дозволу на продаж в офтальмології), є корисною альтернативою алергії на повіки, уникаючи прямого контакту з очима;
лише у випадках асоційованої астми пероральні антилейкотрієни, такі як монтелукаст (Singulair ®), можуть бути ефективними;
омалізумаб є терапевтичним рішенням, яке слід оцінювати у найважчих випадках [18];
пероральні кортикостероїди можуть бути необхідними у дуже рідкісних випадках, стійких до будь-якого іншого лікування із зоровою загрозою. Тривалість лікування повинна бути якомога коротшою через ризик кортикостероїдної залежності та системних ятрогенних ускладнень у дітей.