1 - діагностувати перитоніт
1. 1 - Класифікація перитоніту
Серед різних класифікацій перитоніту найбільш широко використовується так звана гамбургська класифікація, яка розділяє перитоніт на три класи відповідно до походження інфекції. На вторинний перитоніт припадає 90% гострого перитоніту.
1. Первинний перитоніт
Первинний перитоніт обумовлений спонтанним монобактеріальним зараженням очеревини гематогенного походження або транслокацією. Їх лікування медичне. Найбільш поширеними причинами є асцитна інфекція кишковою паличкою у хворих на цироз печінки, стафілококова інфекція через катетер у пацієнтів з перитонеальним діалізом та спонтанний пневмококовий перитоніт у дорослих.
2. Вторинний перитоніт
Вторинний перитоніт пов’язаний із поширенням локалізованої черевної інфекції або перфорацією травного віску. Представлені основні причини таблиця 28.І.
(1) Післяопераційний перитоніт: діагностика та показання до повторної операції.
3. Третинний перитоніт
Третинний перитоніт відповідає стійким черевним інфекціям, незважаючи на добре проведене лікування (відповідна антибіотикотерапія та ерадикація первинного вогнища живота одним або кількома втручаннями). Черевна порожнина суперінфікована мікроорганізмами, які не дуже вірулентні, але стали стійкими або дріжджовими. Ці перитоніти часто асоціюються з синдромом поліорганної недостатності.
(2) Гострі внутрішньочеревні інфекції.
1. 2 - Позитивний діагноз
Діагноз перитоніту клінічний і зазвичай досить простий. Параклінічні обстеження корисні для визначення походження перитоніту або планування лікування, але вони ні в якому разі не повинні відкладати лікування.
1. Клінічний діагноз
Причиною консультації в лікарні швидкої допомоги є інтенсивний біль у животі, генералізований або іноді локалізований у квадранті живота, раптового початку або поступово наростаючого, з ознаками інфекції або без них.
Діагноз перитоніту швидко ставиться при фізичному огляді за наявності ознак очеревини. Контрактура є основною ознакою гострого перитоніту. Це жорстке, підтягнуте, непереможне, постійне і болюче скорочення м’язів черевного пояса. Захист, ослаблена форма контрактури, гострий біль під час пальпації тулуба Дугласа при пальцевому огляді прямої кишки або різкий біль під час раптової декомпресії клубової ямки мають таке ж семіологічне значення, як контрактура та ознака подразнення очеревини.
Ознаки очеревини можуть бути помірними або навіть відсутні у людей похилого віку, недоїдати або пригнічуватися імунітетом. Їх може бути важко оцінити у пацієнта з ожирінням або у пацієнта, що перебуває в комі (наприклад: множинна травма).
Коли є підозра на перитоніт, обстеження також виявляє ознаки тяжкості (шок), наявність яких призводить до екстреного втручання без подальшого обстеження.
2. Параклінічні обстеження
За відсутності шоку кілька простих параклінічних обстежень можуть допомогти в лікуванні, вказавши причину та наслідки перитоніту. Діагноз перитоніт клінічний, і у пацієнта з контрактурою нормальність параклінічних обстежень не повинна ставити під сумнів діагноз.
в. Біологічні експертизи
Вони не мають діагностичного значення, але дозволяють оцінити ступінь тяжкості перитоніту (ниркова недостатність, дегідратація, метаболічний ацидоз), його інфекційний вплив (гіперлейкоцитоз) та сприяти лікуванню анестетиками.
b. Рентген живота без підготовки
Здійснюючи фронтальний рентген грудної клітки (або зображення, сконцентровані на куполах), вони прагнуть шукати видимий пневмоперитонеум у вигляді прозорого півмісяця під діафрагмою, одно- або двосторонній, що підтверджує перфорацію порожнистого органуМал. 28.1). У разі асоційованого випоту рідини піддіафрагмальний гідро-повітряний рівень замінює зображення пневмоперитонеуму. Перитоніт найчастіше супроводжується ознаками кишки з розширенням газів тонкої кишки. Хоча наявність пневмоперитонеуму, пов’язаного з перитонеальними ознаками, свідчить про перфорацію порожнистого органу, не весь перитоніт супроводжується пневмоперитонеумом. В даний час доступні цілодобові сканери для надзвичайних ситуацій, непідготовлені рентгенівські промені навряд чи коли-небудь робляться в цьому контексті.
проти Сканер живота
Це корисно, коли клінічне обстеження є сумнівним (імунодепресивний, астенічний перитоніт у людей похилого віку) або важким (ожиріння, післяопераційний перитоніт, травма живота). Це може допомогти в діагностиці, показавши невеликий пневмоперитонеум, який не видно на стандартних рентгенівських променях, або внутрішньочеревний випіт рідини (Мал. 28.2). Він також може мати ознаки, пов’язані з причиною: дивертикуліт, пери-апендикулярна інфільтрація ...
Як результат, це все частіше робиться як перший намір перед ASP (останній стає непотрібним). Однак попередньо необхідно перевірити якість функції нирок. Якщо це змінено, це слід робити без ін'єкції продукту.
1. 3 - Етіологічний діагноз
Основні причини перитоніту були розглянуті в першому розділі. Ми зупинимось лише на найпоширеніших причинах (таблиця 28.II).
1. Перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки
Це найчастіше молодий суб'єкт з різким (щогодинним) епігастральним болем, що поширюється по всьому животу. Під час обстеження виявляється виразка в анамнезі, недавній прийом гастротоксичних препаратів (НПЗЗ +++) або інші фактори, що сприяють цьому (сильне куріння, тривале голодування тощо). При огляді немає температури, принаймні протягом перших 24 годин (хімічний перитоніт). При пальпації виявляється генералізована або локалізована контрактура в епігастральній ділянці з бивнем в решті живота. Перкусія шукає передпечінковий тимпанізм, що відображає пневмоперитонеум. Цифровий ректальний огляд болючий. Попереду ця очеревинна картина без температури, діагноз перфорації
Виразка поміщається і підтверджується наявністю пневмоперитонеуму на рентгенограмі грудної клітки, зображеннями, сконцентрованими на куполах або, бажано, на КТ. Спочатку полінуклеарного лейкоцитозу немає. Лікування найчастіше вимагає екстреного втручання. Ендоскопія верхніх відділів травлення в цій ситуації категорично протипоказана.
2. Дивертикулярний перитоніт
3. Апендикулярний перитоніт
Перитоніт може бути початковим, генералізованим з самого початку, або ускладнювати абсцес або апендикулярний пластрон, який вторинно розривається в очеревині. Як правило, це молода особа з поступово наростаючим болем правої клубової ямки, пов’язаною з лихоманкою. По-друге, біль стає сильним і поширюється по всьому животу з лихоманкою, часто високою до 39-40 ° C. При огляді в правій клубовій ямці переважають очеревинні ознаки, ТР болюча. Біологічно спостерігається поліядерний лейкоцитоз і збільшення СРБ. Пневмоперитонеум відсутній, оскільки, хоча апендикс розірваний, між низьким очним дном і порожниною очеревини немає зв'язку. КТ вимагатиметься лише у випадках, коли клінічні симптоми не є типовими та відсутність ознак шоку. В інших випадках лікування базується на екстреній операції.
4. Післяопераційний перитоніт
Вони є наслідком витоку з травного анастомозу або нерозпізнаної хірургічної рани в кишечнику. Найчастіше вони виникають між 5 і 7 післяопераційним днем.
Клінічні ознаки можуть бути такими ж, як у позалікарняного перитоніту, але часто діагностика їх ускладнюється. Біль можна пов’язати з операцією або замаскувати знеболюючими засобами. Ілеус можна віднести до післяопераційних наслідків, запальний синдром є звичайним після операції, а лихоманка може вказувати на іншу причину лихоманки після операції: інфекція сечовивідних шляхів, абсцес стінки, легенева інфекція, тромбоз вен, легенева емболія, веніт у точці інфузії, алергія на ліки ... І навпаки, симптоми не завжди пов’язані з травною системою: психічні розлади, ниркова недостатність, респіраторний дистрес-синдром, легенева емболія ...
Діагноз слід ставити, коли лихоманка виникає через кілька днів після операції на животі або коли є незрозуміле погіршення життєвих функцій. За відсутності іншої очевидної причини для цієї лихоманки необхідна КТ із ретельним помутнінням органів травлення, і в переважній більшості випадків дозволяє встановити діагноз.