1 - Розуміти

1. 1. Преамбула

Термін інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) охоплює різні клінічні контексти:

сечового міхура

  • гострий пієлонефрит (АНП): UI, що досягає ниркової паренхіми, з можливими ускладненнями;
  • гострий цистит: ІМП, локалізована в сечовому міхурі, як правило, доброякісна.

Діагноз UI може бути підтверджений лише дослідженням сечі, яка показує значну кількість бактерій та білих кров’яних тілець.

Що відрізняє інтерфейси користувача у дітей від таких у дорослих:

  • частота первинного або вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу (VUR);
  • ризик бактеріємії або сепсису у віці до 3 місяців;
  • стратегія антибіотиків, що виключає будь-які рецепти для хвилинного лікування та хінолони.

1. 2 - Епідеміологія

ІМП є одними з найпоширеніших бактеріальних інфекцій у педіатрії.

Їх поширеність залежить від багатьох факторів, включаючи вік та стать: вони вражають 1% дітей у віці до 2 років, причому чоловіки переважають у перші місяці життя, а жінки - після цього.

У немовлят віком до 1 року ПІ становить 95% випадків ANP. Будь-яка незрозуміла лихоманка в цьому віці повинна викликати підозру щодо ІІ (поширеність 10% серед ізольованих лихоманок).

Кишкова паличка є збудником хвороби приблизно в 80% ІМП. Інші бактерії: Proteus mirabilis (10%), ентерококи та Клебсієла spp. (рідше).

Зростаюча стійкість до антибіотиків усіх бактерій, відповідальних за UI, визначає вибір початкової антибіотикотерапії. Близько 50% штамів Кишкова паличка в даний час стійкі або проміжні до амоксициліну та від 20 до 30% до котримоксазолу. Відсоток штамів Кишкова паличка виробники бета-лактамаз розширеного спектру (ESBL) поступово збільшуються, але все ще залишаються у Франції нижче 10% сьогодні (2014).

Рекомендації щодо лікування УІ у дітей повинні адаптуватися до розвитку резистентності бактерій та підтвердження нових діагностичних та терапевтичних схем.

В переважній більшості випадків АНП та гострий цистит у дітей мають бактеріальне походження. Однак є грибковий АНП у новонароджених та немовлят, вірусний цистит у маленьких дітей та інтерстиціальний цистит у старших дітей.

1. 3 - Патофізіологія, роль міхурово-сечовідного рефлюксу

1. 3. 1 - Патофізіологія

Нормальна флора травлення, як правило, є резервуаром для бактерій, що викликають UI. Він колонізує промежину.

Сеча та сечовивідні шляхи зазвичай стерильні. Колонізація мікробів відбувається зворотним шляхом до нормального потоку сечі: промежина → уретра → сечовий міхур → сечовід → таз → нирка. PNA відповідає інфекції малого тазу (пієло-) та ниркової паренхіми (-нефриту), що відображає висхідне забруднення, і тому термін пієлонефрит не підходить для рідкісних гематогенних паренхіматозних інфекцій.

Висхідному механізму сприяє прилипання бактерій до епітелію стінок сечових шляхів деяких Кишкова паличка (називається уропатогенним) через наявність пілі (бактеріальні адгезини, що мають мікрофібрилярну структуру, здатну зв'язуватися з глікопротеїновими рецепторами).

Слід враховувати фактори, характерні для віку:

  • немовля (чистота не набута): носіння памперсів, незрілість сечового міхура, вузька крайня плоть;
  • дитина (набута чистота): порушення порожнини, вульвіт, затримка стеркоральних залоз, оксиуроз, гігієна.

Наявність функціональної (везико-сфінктерної дисфункції, набута) або органічної (анатомічне, вроджене або набуте ураження) аномалії також є схильним фактором.

1. 3. 2 - міхурово-сечовідний рефлюкс (VUR)

Розрізняють первинний (мальформативний) RVU та вторинний (функціональний) RVU.

РВУ примітивні пов’язана з вродженою аномалією сечово-міхурового з’єднання.

РВУ вторинний пов’язаний із підвищенням тиску в сечовому міхурі, як правило, в контексті порушення порожнини, найчастіше пов’язаного з функціональним надмірно активним сечовим міхуром (раніше «нестійким» або «незрілим» сечовим міхуром), пов’язаним з витоками сечі, надзвичайними ситуаціями при сечовипусканні, дизурією та двоступеневим сечовипусканням. Цій функціональній патології часто сприяє затримка стеркоральних залоз та/або погані звички до пустоти (придбані під час тренування в туалеті). Це може призвести до SVR, як правило, низького рівня.

Рефлюкс сам по собі не відповідає за колонізацію сечі сечового міхура, але переносить інфекцію по сечовивідних шляхах, і будь-який АНП у дитини апріорі підключений до RVU, переривчастий або постійний. Однак PNA можуть виникати за відсутності ідентифікованого SVR, можливо пов'язаного з Кишкова паличка високоадгезивні уропатогени.

Зростання дозволяє дозрівати міхурово-сфінктерне функціонування (функціональний RVU) і подовжити інтрамуральний шлях (який діє як природна антирефлюксна система на рівні стінки сечового міхура) сечоводу (мальформативний RVU), і, таким чином, регресує або навіть зникають більшість RVU.

Мікроби інтерфейсу користувача: Кишкова паличка (80%), Proteus mirabilis (10%), ентерококи та Клебсієла.