19 Аспекти паліативної медицини асцит
Злоякісний асцит може бути викликаний порушенням дренажу перитонеальної рідини внаслідок руйнування лімфатичних судин, пов’язаного з пухлиною, збільшенням рідини, а також через медіатори, пов’язані з пухлинними клітинами, із вторинним капілярним ефектом. Асцит виявляється також при первинних захворюваннях, не пов’язаних з пухлинами, таких як декомпенсований цироз печінки, правої серцевої недостатності, нефротичний синдром або хронічні запальні процеси в черевній порожнині або очеревині.
При злоякісному асциті первинними пухлинами є карциноми яєчників, шлунка, підшлункової залози та печінки. Колоректальні пухлини, злоякісні лімфоми, абдомінальні форми мезотеліоми, саркоми та метастатичні пухлини, такі як рак молочної залози, є етіологічно значущими.
Пацієнти скаржаться на збільшення обхвату живота та порушення дихання (задишка). Клінічні симптоми зазвичай виникають лише при більшій кількості асциту (> 2000 мл). Сонографія дозволяє чутливо виявляти та кількісно визначати асцит (напівкількісний).
Парацентези швидко призводять до паліативного ефекту, а також до втрати рідини, білка та електролітів.
Якщо відома первинна пухлина, слід врахувати, чи вичерпані всі системно ефективні онкологічні концепції на основі ліків.
Якщо системна терапія вже неможлива або виключена, внутрішньочеревна хіміотерапія може представляти собою паліативний захід (із середньою тривалістю життя кілька місяців); це також варіант, якщо необхідні часті парацентези протягом декількох днів, наприклад, у разі ранніх рецидивів (протягом 6 місяців після хіміотерапії) раку яєчників, оброблених похідними платини. З паліативної точки зору для карциноми яєчників, мезотеліоми та шлунково-кишкових пухлин внутрішньочеревна хіміотерапія може бути використана для досягнення успіху в лікуванні зі значним підвищенням якості життя порівняно з лише парацентезом.
Іншою можливістю симптоматичної терапії злоякісного асциту є внутрішньоочеревинна терапія тривалентним антитілом катумаксомабом, що, таким чином, частоту проколів може значно зменшити в дослідженнях. Це можна розглянути, якщо тривалість життя все ще є достатньою (> 8 тижнів) і відсутні системні варіанти лікування.
Якщо ці терапевтичні заходи не вдаються і парацентези неодноразово необхідні, може бути застосований перитонеовенозний шунт хірургічним шляхом. Ця процедура застосовується частіше в США, ніж у Німеччині.
Як альтернативу раку, який лікується хіміотерапією, можна розглянути черезшкірне загальне опромінення живота (20 Гр протягом 3 тижнів). Альтернативами є внутрішньоочеревинна терапія радіоізотопами (зменшення вироблення асциту до 50%).
Внутрішньопорожнинні цитостатичні обробки цисплатином, 5-фторурацилом, мітоксантроном та іншими речовинами знайшли застосування. Через високу внутрішньочеревну концентрацію з послідовно низьким рівнем крові побічні ефекти значно нижчі порівняно з відповідним внутрішньовенним застосуванням. У той же час місцево досягаються значно вищі рівні цитостатиків, що пояснює ефективність того самого препарату, якщо системна терапія не дає результатів. Внутрішньочеревно введення відбувається після зняття парацентезу в 500-2000 мл розчину температури тіла після полегшення парацентезу. Застосовуваний цитостатичний засіб зазвичай залишають внутрішньочеревно, залишок видаляють через внутрішньочеревний катетер через 12-24 години для мінімізації системних ефектів. Введення діуретиків в основному неефективне через етіологію злоякісного асциту. Однак вони можуть мати допоміжне значення, якщо є додаткові ознаки серцевої або печінкової недостатності.