2015 оновлення лікування гіперглікемії при цукровому діабеті 2 типу - Revue Médicale
резюме
Вступ
Перший фармакологічний вибір: метформін
Якщо немає протипоказань або якщо бігуанід не може переноситися травно, метформін розглядається в 2015 році, як і в 2012 році, як перший фармакологічний вибір при лікуванні СД2. Ниркова недостатність є класичним протипоказанням, і відповідно до офіційних інструкцій слід уникати застосування метформіну, якщо швидкість клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв. У заяві про позицію 2012 року вже було визнано, що обережне використання метформіну є прийнятним до швидкості клубочкової фільтрації 30 мл/хв за умови зменшення добової дози та регулярного контролю функції нирок. 1,2 Ця позиція підтверджена в оновленій версії 2015 року. 3,4 Здається, все більше і більше, що метформіну занадто довго уникають у групах пацієнтів, які вважаються ризикованими, коли це може виявитись корисним при застосуванні належним чином, 10 у тому числі у пацієнтів з коронарним T2D або серцевою недостатністю. 11
Однак цей перший вибір метформіну дехто ставить під сумнів. 12 Дійсно, рівень доказів з точки зору доказової медицини є відносно низьким і в основному базується на результатах обмеженої підгрупи пацієнтів із ожирінням із СД2, залучених до відомого «Проспективного дослідження діабету у Великобританії» (UKPDS). 13
Інші антидіабетики першого та другого покоління
Сульфаніламіди
Слід зазначити, що глініди (репаглінід, натеглінід), механізм дії яких подібний до механізму дії сульфаніламідів, але мають більш сприятливу фармакокінетику, у 2015 році, як і в 2012 році, прямо не згадувались у заяві про позицію ADA-EASD. 3.4
Глітазони
Інгібітори альфа-глюкозидази
Інгібітори альфа-глюкозидази, найбільш відомим з яких є акарбоза, не включаються в послідовні позиції ADA та EASD, включаючи 2015 рік. 3,4 Цей клас препаратів порівняно мало використовується в Європі та США, і рівень доказовості на сьогоднішній день відносно низький, зокрема щодо зменшення мікро- та макросудинних ускладнень. Однак акарбоза широко використовується з хорошим профілем безпеки та переносимості травлення в країнах Азії. Нещодавній мета-аналіз, що порівнював метформін та акарбозу, повідомив про досить порівнянну ефективність цих двох препаратів з точки зору контролю глікемії у дослідженні прямого порівняння, але дещо нижчу ефективність акарбози у дослідженнях непрямого порівняння. 21
Що нового в інгібіторах DPP-4 (гліптини)
З 2012 року клас інгібіторів DPP-4 значно зріс. Зараз п’ять гліптинів доступні в різних європейських країнах (ситагліптин, вілдагліптин, саксагліптин, лінагліптин та алогліптин), а інші продаються в Японії. Порівняно з попередньою заявою про позицію, 1,2 нових факти висвітлено цей клас в оновленій версії 2015 року. 3,4
Перш за все, наявні дані щодо використання гліптинів стали набагато твердішими в 2015 році 6 порівняно з тим, що було в 2012 році, 22 особливо коли вони використовуються при подвійній терапії сульфонілсечовиною, при потрійній терапії (у поєднанні з метформіном та сульфонілсечовина, найчастіше) або в поєднанні з інсулінотерапією (з метформіном або без нього). Отже, показання до гліптинів поступово диверсифікувались.
У 2012 році суперечка щодо інгібіторів DPP-4 головним чином стосувалася можливого ризику підшлункової залози, із підозрою на збільшення частоти гострого панкреатиту і навіть раку підшлункової залози. 22 Відтоді значний обсяг епідеміологічних даних та результатів, отриманих під час великих контрольованих клінічних випробувань, запевнив цю тему. 7 Навіть якщо дебати не зовсім закриті в 2015 році, вони, безумовно, не мають такої гостроти, як у 2012 році, тим більше, що обнадійлива позиція, яку спільно зайняли ADA та EASD у New England Journal of Medicine навесні 2014 року.
Маркетинг інгібіторів SGLT2
У 2012 році інгібітори SGLT2 ще не були доступні. 28 З тих пір у США та Європі продаються три препарати цього нового класу: канагліфлозин, дапагліфлозин та емпагліфлозин. 5 Інші також продаються в Японії, а деякі знаходяться в стадії розробки. 29 Ці препарати знижують нирковий поріг глюкози та збільшують виведення із сечею. Вони покращують контроль рівня цукру в крові, не викликаючи гіпоглікемії, спричиняють втрату ваги та зниження артеріального тиску. 5 З іншого боку, вони асоціюються, особливо у жінок, з помірним збільшенням мікотичних статевих інфекцій та незначним збільшенням інфекцій нижніх сечовивідних шляхів (цистит). Враховуючи спосіб їх дії, їх ефективність знижується зі зменшенням швидкості клубочкової фільтрації, і їх використання не рекомендується, коли це знижується нижче 45 або 60 мл/хв залежно від розглянутої молекули. 5 Вплив на нирки, відповідальний за їх фармакодинамічну дію, не залежить від інсуліну. Однак існують непрямі ефекти, пов'язані зі зменшенням глюкотоксичності, що в другу чергу може покращити секрецію інсуліну та зменшити інсулінорезистентність. 30
Оновлена у 2015 році версія американських та європейських рекомендацій 3,4 ставить інгібітори SGLT2 як другий вибір після метформіну на тому ж рівні, що й п'ять інших класів антидіабетиків, збережені у версії 2012 року (рис. 1). 1,2 Завдяки своєму оригінальному механізму дії, гліфлозини можуть застосовуватися на всіх стадіях T2DM та у поєднанні з будь-якими іншими препаратами, що знижують рівень цукру в крові, включаючи інсулін. 5.29
Загальні рекомендації щодо лікування гіперглікемії у хворих на СД2 після відмови від монотерапії метформіном