2021 рік відшкодування витрат на окуляри з боку соціального страхування та взаємних відносин

Щоб не мати неприємних сюрпризів при придбанні рецептурних окулярів, краще мати оцінку покриття соціального страхування та взаємного медичного страхування з точки зору оптики. Оновлення щодо частки витрат, відшкодованих за медичним страхуванням та додатковим медичним страхуванням, після впровадження "100% здоров'я" у 2020 році.

Прийом до офтальмолога необхідний раз на два роки. А якщо вам потрібні рецептурні окуляри, рахунок може бути швидким: в середньому залишок, який потрібно сплатити (який залишається відповідальністю страхувальника після відрахування відшкодування з соціального страхування та додаткового медичного страхування), становить майже чверть Вартість пари рецептурних окулярів, згідно з даними Міністерства охорони здоров'я. Ось чому важливо мати уявлення про рівень охоплення медичним страхуванням та "взаємність".

Відшкодування окулярів соціальним страхуванням: відшкодування CPAM

Перше нагадування, окуляри з рецептом мають оправу та лінзи. Кожна відшкодовується на основі ставок, встановлених медичним страхуванням. Хоча ставка відшкодування соціального страхування на цій основі є фіксованою (60%), ставки варіюються залежно від ступеня необхідної корекції та віку страхувальника (більше або менше 18 років).

Ставка та основа для відшкодування оптичних витрат соціальним забезпеченням для неповнолітніх дітей

Для тих, кому не виповнилося 18 років, рамка покривається 60% на основі ціни 30,49 євро. Що стосується окулярів, то це залежить від виправлення: за найнижчий рівень соціального страхування відшкодовує 60% на основі 12,04 євро та 60% від 66,62 євро за найвищий.

Добре знати: до 6 років може бути відшкодовано кілька пар окулярів на рік за умови прогресування стану. У віці від 6 до 18 років підтримується лише одна пара на рік. Одного разу дорослій людині можна відшкодувати кілька пар на рік, якщо зір зміниться.

Ставка та основа для відшкодування оптичних витрат соціальним страхуванням протягом 18 років

Для дорослих відшкодування вартості рецептурних окулярів, виготовлених медичним страхуванням, дуже низьке, навіть нижче, ніж виплат дітям. Таким чином, кадр покривається на 60% на основі ... 2,84 євро. Для коригуючих лінз мінімальне відшкодування становить 60% - 2,29 євро та сягає 60% - 24,54 євро.

За даними Генерального директорату з питань конкуренції, споживання та боротьби з шахрайством (DGCCRF), "Медичне страхування втручається лише на 6% від вартості оптики", тобто в середньому "8 євро для дорослого та 38 євро для дитини". Тому ці тарифи не забезпечують оптимального покриття: якщо ви хочете зменшити оптичні витрати, які залишаються за ваш рахунок, необхідне отримання додаткового покриття.

Обмежена компенсація за окуляри більше ніж на 90% взаємних договорів

Межі відшкодування оптичних витрат

Переважна більшість (понад 90%) додаткового медичного страхування вважається "відповідальною". Таким чином, вони дотримуються обмежень, щоб покласти на страхувальника відповідальність за витрати на охорону здоров'я. Одним із наслідків є обмеження з 1 квітня 2015 року на оптичні відшкодування. Мета ? Знизити ціни, які стягують оптики, зменшивши високу вартість пайових фондів і тим самим уникнути інфляційного ефекту, що склався протягом багатьох років.

Покриття кадрів відповідальними контрактами не може перевищувати 150 євро. З 1 січня 2020 року ця одноразова сума була зменшена до 100 євро. Для окулярів встановлено шість мінімальних та максимальних рівнів відшкодування для простих та складних окулярів:

від 50 до 470 євро
від 125 до 610 євро
від 125 до 660 євро
від 200 до 750 євро
від 200 до 800 євро
від 200 до 850 євро

Добре знати: окуляри відшкодовуються лише раз на два роки, за винятком випадків зміни зору та неповнолітніх, де термін скорочується до одного року.

Нарешті, остерігайтеся лікарів-спеціалістів сектору 2, які беруть безкоштовну плату. Якщо вони не дотримуються системи договору про доступ до медичної допомоги, яка обмежує розмір їх перевитрат, медичне страхування менше, оскільки воно обмежується 125% тарифу на соціальне страхування.

Відшкодування витрат на сонцезахисні окуляри в поле зору

В принципі, відшкодування витрат на коригувальні сонцезахисні окуляри не передбачено Кодексом соціального забезпечення. Тому юридично неможливо отримати рецепт на пару окулярів, оснащених коригуючими сонцезахисними лінзами, незалежно від того, чи є вони брендовими (Ray Ban, Marc Jacobs та ін.), Щоб отримати відшкодування за рахунок соціального забезпечення та його взаємного.

Однак купувати сонцезахисні окуляри на очах за старим рецептом - практика, яка існує, але абсолютно незаконна.

Соціальне страхування та додаткове медичне страхування для окулярів, пристосованих до їх зору, та захист очей від світла можливе лише в особливих випадках:

тоновані окуляри для конкретних станів очей: інтенсивний кон’юнктивіт, кератит, ірит, центральна катаракта, вроджена катаракта, ретинопатія;
тоновані окуляри при сильній короткозорості, що супроводжується світлобоязню (підвищена чутливість зору до світла);
тоновані окуляри для певних випадків світлобоязню (виняткове відшкодування).

Зміна окулярів без рецепта: яка компенсація ?

У виняткових випадках оптик, незалежно від того, чи належить до мережі (Optical Center, Alain Afflelou, Optic 2000, Krys та ін.), Може виготовити пару окулярів без рецепта, у разі втрати або пошкодження коригуючих лінз.

Однак рецептурні окуляри (оправи та лінзи) покриваються лише медичним рецептом. Без рецепта пацієнт не матиме права на відшкодування з боку соціального страхування або взаємного медичного страхування.

Реформа "100% охорони здоров'я" (або "залишається з нульовим зарядом")

Як і обіцяв Еммануель Макрон під час президентської кампанії закон про фінансування соціального забезпечення (LFSS) на 2019 рік запровадив систему, що дозволяє страхувальникам не нести ніяких власних витрат на оптичні витрати. Цей „залишок нульового заряду”, перейменований на „100% здоров’я”, набув чинності 1 січня 2020 року щодо коригуючих окулярів та лінз та частини зубних протезів. У 2021 році він буде поширений на все стоматологічне обладнання та слухові апарати.

Щоб скористатися нею, страхувальник повинен був узяти додаткову "солідарність" (яка не проводить медичний відбір) та "відповідальність" (що відповідає відшкодуванню поверхів та стель, встановлених медичним страхуванням). Крім того, він, мабуть, зупинився на обладнанні, яке відповідає вимогам "100% здоров'я".

Що містить оптичний кошик "100% здоров'я" ?

Згідно з указом, опублікованим 13 грудня 2018 року в Офіційному віснику, оптик, "фізичний чи віртуальний в Інтернеті", тепер повинен пропонувати у своєму магазині або на своєму веб-сайті щонайменше 35 кадрів для дорослих та принаймні 20 кадрів для дітей, які мають право за "100% здоров'я". "Для досягнення цього порогу одну і ту ж модель кадрів можна порахувати лише два рази для двох різних кольорів. Принаймні 17 різних моделей повинні бути доступні для дорослих та щонайменше 10 різних моделей для дітей ", - вказується в замовленні.

З 1 січня 2020 року кошик (оправи та коригуючі лінзи) - обов'язково пропоновані оптиком - повинен дозволяти доступ до балансу нульового заряду. Пропонована кошик включає якісні оправи вартістю близько 30 євро.

Що стосується лінз, обладнання (пропоноване в рамках пропозиції "100% здоров'я", не вимагаючи власних витрат) відповідає усім вашим потребам у корекції зору. Вони відповідають як технічним (антивідблиск та обробка подряпин), так і естетичним (витончення) критеріям якості. Ціна окулярів залежить від корекції (наприклад, 75 євро за обидва ока при середній міопії).

Якщо застрахована особа відповідає усім цим критеріям, медичне страхування покриває 50% вартості оптичного обладнання, а додаткове здоров'я - решту 50%. Отже, у страхувальника немає грошей, щоб виплатити з кишені.

Указ, опублікований в Офіційному віснику 31 жовтня 2019 р., Фіксує в додатку нові оптичні тарифи для відповідальних контрактів.

Оптична пропозиція "100% здоров'я", свобода вибору

Хоча зараз оптики зобов’язані надати страхувальникам ціну, що включає принаймні обладнання з пропозиції "100% здоров'я", вони абсолютно не зобов'язані їх виконувати. Іншими словами, страхувальник залишається вільним у виборі пропозиції, яка найкраще відповідає його потребам або його естетичним виборам.

Крім того, страхувальник має можливість комбінувати обладнання. Наприклад, він може вибрати коригуючі лінзи, що входять до кошика “100% здоров’я”, але не оправу. Вибравши рамку за безкоштовною ціною, відсутність власних витрат стосуватиметься лише лінз. Його обладнання буде відшкодовано йому на умовах, передбачених контрактом про додаткове страхування, до ліміту 100 євро для його кріплення (з обраною можливою залишковою платою).

Він може зробити і навпаки: оправу "100% здоров'я" та коригуючі лінзи, які не пропонуються в пропозиції "100% здоров'я". Цього разу окуляри відшкодовуються на умовах, передбачених його взаємною відповідальністю; кадр, він повністю підтримується "100% здоров'ям".

Оптичний "100% здоров'я": як від цього отримати вигоду ?

Умови покриття окулярів (включаючи ті, що були обрані в пропозиції "100% оптичне здоров'я") залишаються однаковими з тими, що передували впровадженню реформи "100% здоров'я": це покриття доступне за рецептом лікаря від оптика.

Чи існує мінімальний строк, до якого застрахована особа не може отримати нову компенсацію? Відповідь - так. Мінімальна періодичність для поновлення покриття всього обладнання (оправи та коригуючі лінзи) встановлюється на рівні:

два роки для дорослих та дітей віком від 16 років
один рік для дітей до 16 років (це може бути кожні шість місяців для дітей до 6 років)

ЗАНОТОВУВАТИ: звільнення від поновлення покриття окулярів і оправ можливе у разі змін зору у пацієнта (наприклад, погіршення зору) або в деяких специфічних медичних станах (поява таких патологій, як глаукома або вікова дегенерація жовтої плями). Однак медичний рецепт все одно необхідний.

Наприклад, оптична пропозиція "100% здоров'я"

Щоб продемонструвати повне відшкодування витрат на оптичне обладнання в рамках "100% здоров'я", Міністерство солідарності та охорони здоров'я базується на прикладі 52-річної жінки, яка для виправлення пресбіопії повинна отримати нову пару окулярів.

У таблиці нижче наведено суми витрат, відшкодування витрат та власних витрат до та після впровадження реформи "100% здоров'я" в оптиці в січні 2020 року.