5.1 Принципи управління
5.1.1 Тріація та допуск
Діагностика холери
Люди, які мають симптоми, що відповідають визначенню клінічного випадку, розглядаються (і зараховуються) як випадки холери.
Людей, симптоми яких не відповідають визначенню (наприклад, відсутність діареї, кров’яниста діарея), направляють до звичайного медичного закладу.
Первинна оцінка стану гідратації
Початкове клінічне обстеження полягає у виявленні дегідратації та оцінці ступеня тяжкості 1. Наприкінці цього швидкого обстеження пацієнти поділяються на три категорії:
- Сильне зневоднення, включаючи шок
- Помірне зневоднення
- Відсутність зневоднення
Стан гідратації визначає вибір початкового протоколу лікування (перорально або внутрішньовенно, обсяги для введення тощо).
5.1.2 Основа обробки
1. Головне - швидко виправити або запобігти зневодненню за допомогою відповідних розчинів для регідратації.
2. Додаткові методи лікування (антибіотикотерапія, цинк) корисні для зменшення тривалості та тяжкості діареї, але не замінюють регідратацію, яка залишається важливою.
3. Холера викликає блювоту, втрату апетиту та порушення всмоктування, що може вплинути на стан харчування, особливо у дітей. Годування слід відновити, як тільки пацієнт зможе їсти (зазвичай протягом 3 - 4 годин після початку лікування).
5.1.3 Вживання рідини
Зневоднені пацієнти
Лікування має дві фази: фазу регідратації та підтримуючу фазу.
- Фаза регідратації складається з виправлення протягом визначеного часу дефіциту води, що оцінюється при надходженні.
• У разі сильної дегідратації внутрішньовенно вводять об’єм лактату Рінгера (RL), рівний 10% ваги пацієнта (тобто 100 мл/кг). Це лікування відповідає "плану лікування С".
• При помірній дегідратації пацієнт отримує об'єм перорального розчину для регідратації (ORS), який дорівнює 5 - 9% від маси. За домовленістю враховується 7,5% (тобто 75 мл/кг). Це лікування відповідає "плану лікування B".
Під час пероральної або внутрішньовенної регідратації пацієнт продовжує виділяти великий обсяг стільця 2. Якщо ці втрати не компенсуються додатковим об'ємом ORS або RL, дегідратація зберігається, навіть якщо було введено спочатку встановлений обсяг.
Коли зневоднення виправлено, тобто коли пацієнт більше не проявляє ознак зневоднення, він переходить у фазу підтримання.
- Мета етапу обслуговування - запобігти подальшому зневодненню. Лікування передбачає заміну нових виділень ротовою порожниною, доки діарея не припиниться. Підтримуюче лікування відповідає "плану лікування A".
Не зневоднені пацієнти
Ці пацієнти, за визначенням, не потребують регідратації. Вони прямують безпосередньо на підтримуюче лікування (План лікування А), щоб уникнути зневоднення. Лікування можна проводити амбулаторно, залежно від контексту та здатності пацієнта пити. У цьому випадку важливо пояснити пацієнтам та супроводжуючим їх методи лікування та попереджувальні ознаки, які повинні призвести до повторної консультації.
5.1.4 Клінічний перебіг та результати лікування
Спочатку призначене лікування (план С або В або А) відповідає рівню зневоднення пацієнта на момент прийому.
- У разі сильної дегідратації лікування має швидко призвести до зникнення ознак небезпеки, а потім до прогресуючого регресу ознак дегідратації. Цей сприятливий розвиток дозволяє зменшити інтенсивність лікування: в кінці плану С пацієнт може перейти на план В (якщо він має лише ознаки помірного зневоднення) або навіть на план А (якщо він більше не подає ознак) зневоднення).
- У разі помірної дегідратації лікування повинно призвести до зникнення ознак дегідратації, з переходом на план А в кінці плану Б.
- У не зневоднених пацієнтів план лікування А повинен запобігати появі ознак зневоднення.
Однак початковий клінічний стан може погіршитися або не покращитися, якщо:
- Обсяг, призначений для прийому, недостатній: заниження дегідратації або прорахунок.
- Об'єм не вводять вчасно: регідратація занадто повільна або занадто швидка, переривання лікування (інфузійні флакони або порожні чашки ORS).
- Нові втрати води (поточна діарея) не компенсуються додатковим надходженням ORS або RL.
- блювота інтенсивна: внутрішньовенний введення може знадобитися у пацієнта, який систематично блює ОРС, навіть якщо він помірно зневоднений.
Якщо стан пацієнта погіршується під час лікування, швидко подумайте про зміну протоколу (наприклад, перехід з плану А на план В; перехід з плану В на план С; повторне введення болюсу при необхідності), не чекаючи закінчення лікування, спочатку призначеного.
5.1.5 Моніторинг пацієнта
Щоб оцінити ефективність лікування, швидко реагувати у разі погіршення стану або відсутності поліпшення, вносити зміни до фази лікування або приймати рішення щодо виписки пацієнта, необхідний моніторинг. Він базується на контролі:
1) Клінічна еволюція:
- Поліпшення або (повторна) поява ознак зневоднення або небезпеки.
- Можливість пити ORS (ступінь блювоти, зміна свідомості тощо).
- Поява ускладнень (симптоматична гіпокаліємія, перевантаження рідиною тощо).
- Специфічний моніторинг (наприклад, артеріальний тиск у вагітних).
- Відновлення їжі через 3-4 години присутності.
2) Входи (отримані рідини) та виходи (діарея та блювота):
- Записи:
• Підрахуйте та запишіть обсяг (у мл або літрах) введеного RL, даного чашки ORS та фактично випитого.
• Переконайтеся, що швидкість введення відповідає встановленому обсягу протягом необхідного періоду часу (наприклад, X літрів RL за 3 години; X мл ORS за 4 години).
- Виходи:
• Зверніть увагу на кожне нове сідло (для того, щоб замінити втрати).
• Зверніть увагу на блювоту (що допомагає оцінити здатність пацієнта пити ОРС).
Моніторинг виїздів має кілька цілей:
- Посилити спостереження у разі рясної діареї або повторної блювоти (тобто визначити пацієнтів, у яких регідратація буде більш складною або довшою).
- Визначте, чи компенсують вживання всередину (чи отримує пацієнт достатньо, занадто багато або занадто мало ОРС порівняно з тим, що він втрачає?), Щоб при необхідності відкоригувати лікування.
- стежити за прогресом пацієнта (кількість стільця повинна поступово зменшуватися).
Незважаючи на те, що всі пацієнти потребують регулярного моніторингу, деяких пацієнтів потрібно спостерігати більш ретельно:
- Пацієнти з сильним зневодненням або в гіповолемічному шоці до повної стабілізації.
- Немовлята, люди похилого віку, вагітні жінки, діти, які недоїдають, оскільки ризик ускладнень вище.
- Пацієнти з асоційованою патологією, яка може ускладнити лікування.
- Пацієнти, які отримують лікування через рот, у яких важко пити або у яких блювота, оскільки їх стан може швидко погіршитися.
5.1.6 Додаткові процедури
Антибіотикотерапія
Антибіотикотерапія може зменшити розмір і тривалість діареї та час виведення вібріона зі стільцем 3. Він показаний пацієнтам з помірною або важкою дегідратацією, і його слід вводити бажано протягом перших 4 годин.
Вибір антибіотика залежить від антибіограми, прийнятої на початку епідемії. В очікуванні результатів антибіограми пацієнтам може бути призначений доксициклін. Якщо антибіограма показує апостеріорно, що вібріон не чутливий до доксицикліну, немає необхідності відступати пацієнта іншим антибіотиком.
Звичайні протипоказання для деяких антибіотиків, таких як доксициклін, у дітей та вагітних жінок є відносними в епідемічних умовах, оскільки ці антибіотики призначаються як одна доза. Дотримуйтесь у всіх випадках національних рекомендацій.
Сульфат цинку
У дітей віком до 5 років діарея викликає значну втрату цинку, який необхідно замінити. Сульфат цинку зменшує тривалість і тяжкість діареї і, якщо приймати її протягом 10 днів, може запобігти подальшим епізодам діареї протягом 2-3 місяців.
Сульфат цинку показаний дітям віком до 5 років, які страждають на діарею незалежно від того, зневоднені вони чи ні.
Його вводять, як тільки дитина може терпіти пероральне лікування (зазвичай з першого дня).
5.1.7 Потужність
У дітей та дорослих як можна швидше відновіть звичну дієту.
У дітей, які годують груддю, годування груддю слід продовжувати, в тому числі під час фази регідратації.
5.1.8 Управління певними популяціями
У вагітних жінок, дітей раннього віку, дітей з важким порушенням харчування (що визначається антропометричними або клінічними критеріями) або важкою гострою анемією, принципи залишаються незмінними, але початкові обстеження та/або протоколи лікування можуть або не повинні бути адаптовані.
5.1.9 Лікування не рекомендується
Спазмолітики, проти діареї, протиблювотні засоби, плазмозамінники та рідини, що містять лише глюкозу (наприклад, 5% глюкози), не мають місця в лікуванні холери.
5.1.10 Виписка пацієнта
Сильне зневоднення
Пацієнти з важким зневодненням при вступі можуть залишити лікувальний центр, коли виконуються наступні 3 умови:
- Зникнення ознак зневоднення.
- максимум 3 калу та відсутність блювоти протягом останніх 4-6 годин.
- Пацієнт (або вихователь) може проводити підтримуюче лікування вдома без нагляду.
Помірне зневоднення
Пацієнти, які при поступленні помірно зневоднені, можуть залишити лікувальний центр, коли виконуються наступні 3 умови:
- Зникнення ознак зневоднення.
- Відсутність блювоти протягом останніх 4 годин.
- Пацієнт (або вихователь) може проходити домашнє обслуговування без нагляду.
Відсутність зневоднення
Не всіх пацієнтів без зневоднення при вступі потрібно спостерігати 4-6 годин. Вони можуть вийти швидше (від 1 до 2 годин), якщо отримають достатньо ORS після кожного випорожнення кишечника, якщо у них немає блювоти і якщо вони можуть легко повернутися, якщо їх стан погіршується.
Дегідратація виражається як% втраченої маси тіла. Клінічно низька втрата маси тіла без ознак зневоднення. Клінічні ознаки помірної дегідратації проявляються, коли дефіцит рідини відповідає втраті від 5 до 9% маси тіла, а ознаки сильної дегідратації - коли дефіцит відповідає втраті 10% і більше маси тіла.
Об'єм діареї становить приблизно 10-15 мл/кг/годину протягом перших 4-6 годин, потім вона поступово зменшується, спонтанно і під впливом додаткових процедур (антибіотики та цинк).
Антибіотикотерапія починає діяти на об’єм стільця протягом 12–24 годин і може зменшити тривалість діареї до 48–72 годин. Культури стільця стають негативними протягом 2–3 днів порівняно з 5–7 днями без антибіотикотерапії.