7; оцінка та лікування дисфагії та недоїдання; фундамент інсульту

6-е видання - 2019 ОНОВЛЕННЯ

7.1 Дисфагія

1. Перед будь-яким пероральним прийомом (наприклад, ліками, їжею, рідинами) пацієнтів слід оцінити на порушення ковтання за допомогою діючого скринінгового інструменту кваліфікованим фахівцем. Відповідний [рівень доказовості B]. Додаткову інформацію див. У Додатку 2, Таблиця 3: Рекомендовані засоби скринінгу та оцінки при дисфагії.
2. Пацієнтам слід рекомендувати проконсультуватися з мовною патологою, ерготерапевтом, дієтологом або іншими лікарями з дисфагії для подальшої оцінки та лікування біля ліжка у разі ненормального початкового або постійного скринінгу на порушення ковтання. Ковтання, дієта, харчування та гідратація статус [рівень доказовості C].
   1. Слід розробити персоніфікований план управління з урахуванням лікування дисфагії, харчових потреб та конкретних планів харчування [рівень доказовості С].
3. Усім пацієнтам слід проводити телевізійну флуороскопічну або ендоскопічну оцінку ковтання у всіх пацієнтів, які, як вважають, мають високий ризик розвитку дисфагії ротоглотки або слабкого захисту дихальних шляхів, залежно від результатів оцінки ліжка, для лікування. Управління дисфагією (наприклад, лікування) [ рівень доказовості B].
4. Залежно від результатів телевізійної флюороскопії чи ендоскопії, на додаток до того, щоб проводити лікування та переоцінку за необхідності, слід проводити лікування, спрямоване на поліпшення ковтальних здібностей, або компенсаторні методи, спрямовані на підвищення ефективності та безпеки механізму ковтання у фазі ротоглотки [ рівень доказовості B].
   1. Вправи, які можуть бути використані як частина терапії для відновлення ковтання, включають вправи на опір язиком, затримку дихання та добровільне ковтання [рівень доказовості В].
   2. Компенсаторні прийоми, які можна використовувати, включають вправи на позу, сенсорний зв’язок з болюсом, регулювання гучності та зміну текстури [рівень доказовості B].
5. Пацієнтам, сім'ям та особам, що доглядають, слід надати інформацію щодо запобігання ковтанню та аспірації, а також дієтичні рекомендації [рівень доказовості С].
6. Для того, щоб зменшити ризик пневмонії, пацієнтам слід не лише дозволяти якомога більше годуватися, але й заохочувати це робити [рівень доказовості С].
7. Догляд за порожниною рота повинен бути ретельним, а пацієнти повинні бути добре поінформовані про важливість дотримання гігієни порожнини рота з метою подальшого зниження ризику пневмонії [рівень доказовості B].

7.2 Харчування та зволоження

1. Пацієнтів слід обстежувати на недостатність харчування за допомогою діючого скринінгового інструменту, в ідеалі - протягом 48 годин після надходження на стаціонарну реабілітацію [рівень доказовості С]. Додаткову інформацію див. У Додатку 2, Таблиця 3: Рекомендовані засоби скринінгу та оцінки при дисфагії.
   1. Оцінку стану харчування пацієнта слід повторювати періодично, протягом усієї госпіталізації та перед випискою, а також в амбулаторних та громадських умовах [рівень доказовості С].
   2. Результати цієї оцінки можуть бути використані для прийняття рішення про направлення пацієнта до дієтолога для подальшого обстеження та постійного управління станом харчування та гідратацією [рівень доказовості С].
2. Пацієнтів з інсультом, яких підозрюють у проблемах з харчуванням, гідратацією, дисфагією чи іншими супутніми розладами, що можуть вимагати втручання в їжу, слід направити до дієтолога [рівень доказовості В]. Дієтологи надають рекомендації щодо наступного:
   1. Як задовольнити потреби в поживних речовинах і рідині, приймаючи до уваги зміни текстури їжі та консистенції рідини, рекомендовані мовною патологоанатомією або іншим відповідним чином підготовленим фахівцем [рівень доказовості B].
   2. Ентеральне годування для пацієнтів, які не можуть ковтати або задовольняти потреби у поживних речовинах та рідині, що приймаються перорально [рівень доказовості B].
   3. Якщо пацієнт потребує ентерального харчування протягом тривалого періоду, носогастральний зонд слід замінити на шлунково-кишкову зонд [рівень доказовості B].
3. Рішення про ентеральне годування, тобто через зонд, слід приймати якомога швидше після прийому, як правило, протягом перших трьох днів, після консультації з пацієнтом, родиною (або тим, хто приймає рішення), і міждисциплінарною командою [рівень доказовості B ].

Опубліковані оцінки захворюваності на інсульт-асоційовану дисфагію коливаються від 19% до 65% у гострій фазі, залежно від місця пошкодження, часу, що минув, та вибору методики оцінки. Дисфагія має клінічне значення, оскільки вона пов’язана з вищими показниками смертності та ускладнень, включаючи пневмонію. Ризик пневмонії вважається втричі більшим за наявності дисфагії. Пневмонія, пов’язана з інсультом, є досить поширеною, оцінки захворюваності становлять від 5% до 26%, залежно від діагностичних критеріїв. Пацієнти з дисфагією часто отримують недостатнє споживання калорій, і недоїдання може призвести до гірших результатів.

Люди з інсультом наголошують на важливості навчання та навчання вихователів щодо потенційних ризиків дисфазії, таких як аспірація.

Для належного управління дисфагією та недостатнім харчуванням після інсульту організації повинні:

• Розробити та забезпечити освітні програми для навчання відповідних співробітників на початковому скринінгу щодо проблем ковтання у пацієнтів з інсультом. Сюди можуть входити співробітники з усіх областей континууму, таких як відділення невідкладної допомоги, стаціонари для невідкладних стаціонарів, реабілітаційні установи, а також установи громадської та довгострокової допомоги.
• Забезпечити доступ до відповідно підготовлених медичних працівників, включаючи мовних та мовних патологоанатомів, ерготерапевтів та дієтологів, які можуть проводити поглиблені оцінки та рекомендувати відповідні заходи управління для запобігання недоїдання та недоїдання.

1. Частка пацієнтів з інсультом, для яких початкова скринінгова оцінка на дисфагію була задокументована в лікарні швидкої допомоги або при госпіталізації (пріоритет).
2. Частка пацієнтів з інсультом, які не пройшли первинний огляд на дисфагію і згодом були оцінені мовною патологою, ерготерапевтом, дієтологом або іншим кваліфікованим медичним працівником.
3. Середній час у хвилинах між приходом пацієнта до відділення невідкладної допомоги та початковим скринінгом на дисфагію клініцистом, який пройшов навчання з цього приводу.
4. Вплив недоїдання на пацієнтів, які потрапили до лікарні з інсультом, що призводить до затримки виписки.

Примітки щодо вимірювання показників

• Скринінг на дисфагію часто погано задокументований у медичній картці пацієнта. Клініцисти повинні бути добре поінформовані про важливість його документування для забезпечення достовірних та надійних вимірювань та моніторингу.
• Показник ефективності 1 є обов'язковим звітом для програми акредитації Канади "Відмінності - інсульт".

Інформація для медичних працівників

Інформація для людей з інсультом, їхніх родин та їхніх опікунів

Застосування стандартизованої програми скринінгу біля ліжок зараз включено до більшості клінічних рекомендацій. Довгий час вважалося, що його реалізація зменшує частоту розвитку пневмонії, пов’язаної з дисфагією. Прикроватний скринінг може включати компоненти, що стосуються рівня свідомості пацієнта, оцінки моторної функції ротової порожнини та відчуття ротової порожнини, а також наявності кашлю. Це також може включати випробування невеликих ковтків води, в результаті чого “мокрий” або хриплий голос свідчить про ненормальну ластівку. Нещодавній систематичний огляд (Smith та ін., 2018) включав результати 3 РКД, що порівнювали протоколи скринінгу дисфагії або втручання з покращення якості, покликані покращити показники скринінгу порівняно з відсутністю скринінгу, альтернативного скринінгу, звичайного догляду. Відсоток пацієнтів, які пройшли скринінг дисфагії та розвинули пневмонію, не був достовірно нижчим, ніж у пацієнтів контрольної групи, в жодному з досліджень. Автори підкреслюють відсутність доказів РКИ та заявляють, що "не можна робити висновки щодо клінічної ефективності протоколів скринінгу дисфагії".

---