8 - Макросомія плода

Макросомія плода, як правило, визначається як вага при народженні більше 4000 г або вага при народженні більше 90-го процентиля даної референтної кривої популяції. Частота, про яку повідомляється, варіюється залежно від обраних порогових значень та популяцій, що вивчаються, і становить від 5 до 10% народжень.

вага народженні

Макросомія плода є одним із ускладнень діабету матері (головним чином гестаційного діабету) (HAS).

8. 1 - Обстеження жирних дітей

Фактори ризику макросомії плода (Goffinet, 2000)

  • Історія:
    • Висока вага при народженні матері
    • Під час попередніх пологів: дистоція плеча, макросомія, гестаційний діабет
    • Раніше діабет
    • Ожиріння (ризик помножений на 4),
    • Багатостатність,
    • Вік матері старше 35 років
  • Вагітність:
    • Гестаційний діабет
    • Надмірне збільшення ваги
    • Підозра на макросомію
    • Термін перевищений

8. 2 - Діагноз


1) Клінічне обстеження

Необхідно бути уважним до факторів ризику, вимірювати висоту матки (HU більше 36 см)

2) УЗД

Ультразвукове дослідження в найближчі терміни є обов’язковим. Оцінка ваги плода, що перевищує 90-й процентиль, або обхвату живота більше 350 мм є результатами, що свідчать про макросомію плода.

Не існує надійних критеріїв для прогнозування ваги плода (RPC CGNOF)

8. 3 - Ускладнення

Ускладнення макросоми пологів можуть бути:

  • материнські: крововиливи під час пологів, післяпологові інфекції (тривалі пологи), цервікально-вагінальні ураження, розрив матки;
  • плід: головним чином дистоція плеча з ураженням плечового сплетення або без нього, переломами, церебральною аноксією або навіть смертю після пологів, а також метаболічними порушеннями.

8. 4 - Що робити

Вагіна залишається найбільш частим способом пологів.

Відповідно до CNGOF та HAS (Французький національний коледж гінекологів та акушерів та Вищий орган охорони здоров’я), вся акушерська команда (акушерка, акушер, анестезіолог та педіатр) повинна бути присутня під час пологів. Моніторинг пологів повинен бути суворим, щоб виявляти динамічні ускладнення (гіпо або гіперцинезія, гіпертонус) та механічні (відсутність участі у презентації, застій дилатації та все, що вказує на диспропорцію внутрішньо-тазового відділу). Слід знати, що макросомія піддає аномальному подовженню кінця дилатації та 2 фази пологів.

1) Рекомендації CGNOF та HAS

За даними CNGOF, немає необхідності модифікувати акушерську поведінку для добре збалансованого діабету I типу за відсутності ускладнень.

Відповідно до HAS, що робити з діабетом I типу - це мультидисциплінарне рішення в кожному конкретному випадку.

Якщо діабет неврівноважений або має наслідки для плода, рекомендується не перевищувати 38SA + 6 днів.

У випадку добре збалансованого гестаційного діабету без наслідків для плода немає жодного аргументу, який би виправдовував поведінку, яка відрізняється від поведінки звичайної вагітності. Профілактичне кесарів розтин перед пологами на даний момент не виправдане (CNGOF)

Передчасні пологи не мають показань, крім випадків додаткових ускладнень (прееклампсія, затримка внутрішньоутробного розвитку, відхилення життєздатності плода). У разі незбалансованого гестаційного діабету та/або наслідків плода (макросомія, гіпертрофія перегородки) моніторинг слід наблизити та розпочати в центрі ІІ-ІІІ рівня.

Зрештою, спосіб розродження залежить від ступеня макросомії плода.

За відсутності консенсусу CNGOF пропонує наступне ставлення:

  • якщо передбачувана вага плода більше або дорівнює 4500 г, вказується базовий кесарів розтин,
  • в інших випадках ініціювання при 39SA може розглядатися у разі макросомії. Очікування спонтанного вступу в роботу не зменшує частоту кесаревого розтину, але пов'язане з вищим рівнем макросом і дистоції плеча,
  • вибір маршруту доставки залежить від протистояння плодових органів. Слід проводити пельвіметрію за допомогою рентгенографії або КТ.
  • якщо вагінальний шлях прийнятий, рекомендації щодо доставки макросоми такі:
    • провести епідуральну аналгезію,
    • скласти динамічний тест роботи,
    • остерігайтеся зупинки прогресу в середній протоці,
    • забезпечити присутність старшого на місці, якщо необхідний маневр,
    • забезпечити присутність анестезіолога на місці,
    • систематично запобігати атонії матки шляхом введення, направленого шляхом ін’єкції окситоцину під час звільнення переднього плеча плода

2) Чефалопелеве протистояння

Особливо вказується у випадках підозри на диспропорцію внутрішньо-тазового відділу, тазова або радіопельвіметрія являють собою допоміжний засіб для прийняття рішення, зокрема у випадках первістності або трудомістких пологів в анамнезі. Вони дають змогу вимірювати параметри верхньої протоки, оцінювати кут нахилу по горизонталі, аналізувати форму священної увігнутості, вимірюючи її стрілу та хорду, вимірювати бі-колючий діаметр.

Вони також дозволяють розрахувати індекс Магніна (PRP (промонторетро-лобковий діаметр) + ТМ (серединний поперечний діаметр)), класифікувати таз на хірургічний таз (Магнін 23).

Якщо таз обмежений, бажано протистояння голово-малого тазу, оскільки це буде випробування пологів.

3) Кесарів розтин або індукція

Підозра на макросомію сама по собі не є систематичним показанням до планового кесаревого розтину у разі рубця на матці (ступінь С).

Сучасні дані не підтверджують висновку про те, що штучна індукція пологів у жінки, яка не хворіє на діабет, із підозрою на макросомію плода, сприяє зменшенню материнської та новонародженої захворюваності. Подібним чином, якщо макросомія плода пов'язана з надлишком захворюваності матері та плода, немає надійних критеріїв для прогнозування ваги плода або дистоції плеча.

За відсутності діабету у матері підозра на макросомію не є показанням для проведення індукції пологів або систематичного кесаревого розтину.,

У разі діабету з розрахунковою вагою плода більше 4250 або 4500 г (залежно від досліджень та згадування неточності оцінок ваги плода) рекомендується кесарів розтин перед пологами.

Профілактичний кесарів розтин рекомендується проводити, якщо відома або існує підозра на диспропорцію плодо-малого тазу, якщо передбачувана вага плода перевищує 4000 г із рубцевою маткою, у випадку передлежання, в разі історії дистоції плеча під час попередніх пологів з пошкодженням плечового сплетення або без нього, у разі серйозного пошкодження промежини матері, крововиливи під час попередніх пологів,

Історію дистоції плеча слід вивчати та детально наводити (ступінь С).

Якщо є підозра на макросомію та анамнез дистоції плеча, ускладнений подовженням плечового сплетення, рекомендується планове кесарів розтин (ступінь С).

Навіть якщо прийнятий низький шлях, будь-яке динамічне розлад, будь-яка аномалія розширення, якщо це швидко не поступається місцем лікарській корекції, повинно переглядати прийняте рішення. Щоразу стикаючись з неможливістю прогнозувати дистоцію плеча, але, знаючи, що її частішання спостерігається у макросомних дітей, оператор повинен бути завжди готовим боротися з нею. Маневри повинні бути досконало відомими, навіть якщо вони рідко виконувались раніше: найефективнішими були такі, як Мак Робертс та Жак'є.