Абляція у пацієнтів з фібриляцією передсердь - Виділення легеневих вен єдиною мішенню, стратегії

Європейська лікарня Полісано, кардіологічне відділення, Сібіу

Короткий зміст:

Поширеність фібриляції передсердь (ФП) серед загальної популяції становить близько 1,5-2% і пов’язана із збільшенням ризику інсульту, серцевої недостатності та збільшення смертності. Дослідження показали, що транскатетерна абляція фібриляції передсердь із ізоляцією легеневих вен (ІВП) є більш ефективною, ніж антиаритмічне лікування, для підтримки синусового ритму. Для ізоляції легеневих вен можуть використовуватися як кріотерапія, так і радіочастота. Ця презентація має на меті описати та порівняти результати обох методик. Хоча обидві терапії мають однакові показники успішності, важливо вибрати відповідну методику для кожного пацієнта, щоб отримати оптимальні результати з мінімальними ризиками та ускладненнями.

Ключові слова: ізоляція легеневої вени, радіочастотна абляція, кріоабляція, фібриляція передсердь

Анотація:

Поширеність фібриляції передсердь становить приблизно 1,5–2% від загальної популяції, і ця аритмія пов’язана з підвищеним ризиком інсульту, частотою застійної серцевої недостатності та вищою смертністю. Дослідження показали, що катетерна абляція ФП є більш ефективною, ніж антиаритмічна медикаментозна терапія для підтримки синусового ритму. Для ізоляції легеневих вен можуть використовуватися як кріоабляція, так і радіочастотна абляція. Ця презентація має на меті описати та порівняти результати обох методик. Незважаючи на те, що ці терапії мають однакові показники успіху, першорядним є вибір відповідної техніки для кожного окремого пацієнта, щоб отримати оптимальні результати з мінімальними ризиками та ускладненнями.

Ключові слова: катетерна абляція ФП, радіочастотна абляція, кріоабляція, фібриляція передсердь

Вступ

Поширеність фібриляції передсердь (ФП) серед загальної популяції становить близько 1,5-2% і пов’язана із збільшенням ризику інсульту, серцевої недостатності та збільшення смертності. Абляція транскатетером - терапевтичний метод, що застосовується для пацієнтів із нападоподібною або стійкою фібриляцією передсердь, у яких антиаритмічне лікування неефективне або погано переноситься. Ізоляція легеневих вен (ІВП) є стандартним підходом при абляції фібриляції передсердь. Найчастіше використовувані методики внутрішньовенного внутрішньовенного втручання відрізняються між собою джерелами енергії та способом застосування. Найбільш часто застосовуваний метод - використання точкового радіочастотного струму, який виробляє некроз клітин шляхом нагрівання тканини. Інший метод полягає у використанні кріогенної енергії через повітряну кулю, яка утворює кругові ураження шляхом заморожування за один раз.

Джерела енергії:

Для лікування порушень ритму створення уражень міокарда може здійснюватися за допомогою різних джерел енергії: радіочастота, кріоабляція, мікрохвильова піч, лазер, високочастотне ультразвукове дослідження.

Кріоаблація

Кріоабляція була спочатку розроблена в 1970-х роках як альтернатива хірургічному розтинанню аритмогенних субстратів. Кріобали для ізоляції легеневих вен (рис. 1) були виготовлені після 2000 р. Для створення ефективного пошкодження тканин рідкий азот закачується в катетер і випаровується на його кінчику, охолоджуючи тканину до мінус 60 градусів Цельсія, створюючи незворотні пошкодження. Навколишні тканини охолоджуються і тим самим переривають електричну активність і метаболізм клітин міокарда. Ще одна перевага - кріоадгезія. Створюючи крижані кристали, катетер прилипає до міокарда під час абляції, уникаючи тим самим вивиху катетера. Зберігаючи ендокард, ризик тромбоемболії також зменшується. Ще однією перевагою кріоабляційних уражень є те, що вони менш проаритмічні, завдяки однорідному розмежуванню уражень. Крім того, на відміну від радіочастотних уражень, розмір гострого ураження не збільшується.

Малюнок 1: Набряклий арктичний фронт Advance Cryobalon, розміщений на стику лівого передсердя з верхньою лівою легеневою веною; Просунутий Досягти багатоелектродного катетера у просвіті верхньої лівої легеневої вени.

Радіочастотна абляція

Енергія радіочастот викликає термічні пошкодження, нагріваючи тканину, і якість ураження залежить від часу нанесення та температури. Для того, щоб створити незворотні ураження, потрібні високі температури, і, отже, центральна область просто коагулюється. Ураження передбачає руйнування клітинної архітектури, ліпідної мембрани та інактивацію структурних білків. Виділення легеневої вени можна досягти за допомогою точкових радіочастотних застосувань у передсерді легеневих вен на основі тривимірної реконструкції лівого передсердя (системи Carto-Biosense Webster, EnSite Velocity System - St. Jude, Rhythmia Mapping System - Boston Scientific) (рисунок 2). Іншим варіантом є використання багатоелектродних катетерів, за допомогою яких здійснюється багаторазове, але супутнє застосування в місцях з'єднання легеневих вен - лівого передсердя (катетери, такі як PVAC, NMarq та ін.) (Рисунок 3).

Рисунок 2: Постеро-переднє зображення лівого передсердя, реконструйоване у трьох вимірах за допомогою системи CARTO 3; червоні крапки - маркери радіочастотного застосування навколо легеневих вен

Рисунок 3: Зображення багатоелектродного абляційного катетера NMarq, розташованого на стику лівого передсердя - легеневої вени.

Ризики процедури абляції фібриляції передсердь:

Більшість ускладнень є доброякісними, але рідше вони можуть бути важкими:

Ризик смерті (0,05%);
Перикардіальний випіт, який іноді вимагає екстреної евакуації (у разі тампонади) через шкіру або хірургічно (1%);
Пневмоторакс, гемоторакс;
Тромбоемболічні аварії утворенням тромбів, які можуть мігрувати та викликати інсульти (1%);
Гематома або тромбоз у місці проколу;
Минучий біль у грудях;
Параліч діафрагми (тимчасовий у більшості випадків), у разі кріоабляції;
Порушення серцевого ритму, які можуть вимагати ураження електричним струмом;
Ураження судин, які можуть вимагати хірургічного лікування;
Пошкодження коронарної артерії або клапана серця;
Створення шляху зв'язку між передсердям та стравоходом - атріо-стравохідний свищ (1%);
Звуження або закупорка легеневої вени (5%).

Кріоабляція проти радіочастотної абляції

Порівняно зі здатністю РЧ-абляції створювати ураження за 30-60 секунд, порівнянне ураження кріоабляцією займає кілька хвилин. Натомість кріобалон створює ураження по колу, і таким чином загальний час нанесення абляції значно скорочується. Маніпуляція кріобалоном всередині серця є більш складною у порівнянні з радіочастотним катетером через його жорсткість. За допомогою кріоабляції уникають таких ускладнень, як стеноз легеневих вен, значно зменшується ризик розвитку атріо-стравохідного свища, але виникає ризик паралічу діафрагмального нерва. Радіочастотна абляція вимагає обмеженого часу флюороскопії, оскільки внутрішньосерцеве керівництво катетером здійснюється за допомогою електроанатомічної системи картографування. Натомість кріоабляція вимагає точного флюороскопічного наведення для розташування кріобалону в легеневих венах.

Результати з літератури

Радіочастота та кріоабляція - це дві стандартні системи абляції для абляції фібриляції передсердь, однак універсального консенсусу щодо оптимальної терапії немає. Статті в базах даних MEDLINE та EMBASE, в яких порівнювались результати абляції з ВЧ та кріоабляцією, показали наступне:

Кріоабляція зменшує час флюороскопії та загальний процедурний час: від 2,82 до 25,45 хвилин (P = 0,014) та 29,65 хвилин (P = 0,006) порівняно з РФ;
Час абляції кріолобалону незначно подовжується: 11,66 хв (Р = 0,307);
Відсоток гострого успіху кріоабляцією був вищим, але незначним, ніж показник РЧ (Р = 1,34);
Ризик рецидиву фібриляції передсердь у посткриоабляції знижений порівняно з РЧ (Р = 0,538);
Ризик серйозних ускладнень зменшується кріоабляцією проти ВЧ (Р = 0,269).

Останнє багатоцентрове, рандомізоване дослідження, FIRE та ICE, порівнювало пацієнтів із пароксизмальною фібриляцією передсердь, яким проводили радіочастотну абляцію, проти кріоабляції з точки зору ефективності, безпеки. Результати дослідження показали, що абляція кріобалону не поступається радіочастоті, із частотою рецидивів ФП порівнянними. Параліч діафрагмального нерва був найпоширенішим ускладненням у групі кріобалоїдів, а в групі радіочастот переважали ураження пахових судин (можливо, через більшу кількість проколів/катетерів). Процедурний час був меншим у групі кріоабляції, швидше за все, через пошкодження окружності, створені одним застосуванням. Загальний час рентгеноскопії був меншим у групі ВЧ через те, що він не вимагає оклюзії легеневих вен на відміну від контрасту та флюороскопічного наведення, а маніпуляція катетером проводиться за допомогою електроанатомічного картографування.

висновки

Виділення легеневих вен залишається основною стратегією лікування пароксизмальної фібриляції передсердь, але довгострокове підтримання ізольованих легеневих вен не може бути гарантоване. Нові покоління катетерів, як RF, так і кріоабляція, покращили довгострокові результати. Вибір стратегії внутрішньовенного внутрішньовенного втручання повинен бути індивідуальним для кожного конкретного випадку, залежно від особливостей пацієнта та досвіду оператора.

Орієнтоване оновлення 2012 року настанов ESC щодо лікування фібриляції передсердь, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi: 10.1093/eurheartj/ehs253

Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Кріоабляція: як поліпшити результати при атриовентрикулярній вузловій реентрантній абляції тахікардії? Європростір; 12: 1522-5.

Кріоабляція проти радіочастотної абляції в AVNRT: одна мета, інша стратегія

Riahi Leila, Prisecaru Raluca, De Greef Yves, Stockman Dirk, Schwagten Bruno, Журнал фібриляції передсердь, червень-липень 2015 | Том 8 | Випуск 1

Кріобалон проти відкритої зрошуваної радіочастотної абляції у пацієнтів з нападоподібною фібриляцією передсердь: проспективне, рандомізоване, контрольоване дослідження з заморожуванням без погіршення якості, Luik A, Radzewitz A, Kieser M, et al. Тираж 2015; 132: 1311-1319

Кріобалон проти радіочастотної абляції катетера для пароксизмальної фібриляції передсердь. Вассерлауф Дж., Пельчовіц ді-джей, Ринер Дж. Та ін. Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 483-4

Порівняння між радіочастотою з контактним силовим зондуванням та кріобалоном другого покоління для пароксизмальної абляції катетером фібриляції передсердь: багатоцентрова європейська оцінка, Squara F, Zhao A, Marijon E, et al, Europace 2015; 17: 718-724