Абсцес легені - CSID Що трапляється, лікар
Опис абсцесу легені
Абсцес легені - це некроз легеневої паренхіми інфекційної причини, з появою гнійного збору, який стікає через аферентний бронх, в результаті чого виникає порожнина легені («отвір у легені»).
варіації:
• Некротична пневмонія або легенева гангрена: легеневий некроз з множинними дрібними порожнинами (прогресує до абсцесу)
• Абсцес легені: розширення легеневого некрозу з близького до близького, із появою великої порожнини легені
Огляд:
Бронхіальне дерево, як правило, стерильне, фільтруючи вдихані мікроорганізми на цьому рівні. Натомість в ротоглотці є сапрофітна полімікробна флора, яка не є патогенною (складається переважно з анаеробних бактерій, що знаходяться в ясенних просторах), але якщо вона проходить бронхіальний фільтр, вона стає агресивною і викликає інфекції нижніх дихальних шляхів.
Класифікація абсцесу легені:
Залежно від тривалості симптомів від початку захворювання до моменту звернення до лікаря:
- гострий абсцес - симптоми тривалістю менше 4 тижнів
- хронічний абсцес - Підступні, але тривалі симптоми, які тривають щонайменше місяць
Залежно від попереднього статусу пацієнта:
- первинний абсцес - у раніше здорових пацієнтів (імунокомпетентних), схильних до аспірації в бронхах секрету з бактеріями з ротоглотки
- вторинний абсцес - у пацієнтів із імунодефіцитом при трансплантації органів, СНІДу, у пацієнтів з бронхіальним новоутворенням (раком) із бронхіальною блокадою та ретростенотичною інфекцією на паренхіматозній території (провітрюється бронх)
Залежно від патогенного мікробного агента:
- легеневий абсцес с Псевдомонада,
- легеневий абсцес с анаеробні бактерії,
- легеневий абсцес с Aspergillus тощо
Абсцес легені: шляхи передачі/фактори ризику
• Аспірація ротоглоткових бактерій в бронхи є основною причиною абсцесу легені. Пацієнтами, які мають схильність до аспірації, є пацієнти з розладами свідомості (алкоголізм, зловживання наркотиками, загальна анестезія), з ковтальними трубками (дисфагія), після інсульту, ахалазією, пухлинами стравоходу, блювотою.
У цих пацієнтів часто спостерігається пародонтит, особливо гінгівіт, який містить великі концентрації анаеробів. Аспірація відбувається особливо в положенні лежачи на спині, і чим вище бактеріальне щеплення, тим вище ризик зараження. Спочатку трапляється аспіраційна пневмонія, але через анаеробні бактерії з потенціалом некрозу легеневої тканини абсцес легені виникає через 7-14 днів.
• Гематогенне поширення (через кров) з віддалених септичних вогнищ з бактеріологічним заплідненням легенів:
- Тромбофлебіт яремних вен - вихідний пункт з абсцесів мигдалин
- Ендокардит правого серця («серцева інфекція»), зазвичай спричинений золотистим стафілококом, часто трапляється у споживачів ін’єкційних наркотиків та рідше у пацієнтів із септичним венозним тромбозом
- Тазовий або черевний сепсис
• Попередньо існуючі захворювання легенів з гнійним потенціалом: бронхоектатична хвороба, муковісцидоз (муковісцидоз), бронхіальна обструкція різних причин
• Поширення інфекції по сусідству: рани грудної клітки, торакотомія, абсцес печінки, суперінфікований асцит.
Причини абсцесу легені
• Бактерії є основною причиною:
- анаеробні бактерії (поширені): Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
- мікроаерофільні бактерії: напр. Streptococcus milleri.
- аеробні бактерії: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, грамнегативні палички, особливо Klebsiella pneumoniae, але також синьогнійна паличка; рідше Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae типу B, Legionella.
• паразити: Paragonimus westermani та Entamoeba histolytica.
• грибки: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.
• мікобактерії: туберкульозні та нетуберкульозні.
• Опортуністичні мікроорганізми (виробляють абсцес легені лише у людей з ослабленою імунною системою): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp та Aspergillus spp.
Симптоми абсцесу легені
- Симптоми, які говорять про легеневу інфекцію: лихоманка, кашель зі слизово-гнійною мокротою (жовто-зелені виділення з бронхів), кровохаркання (кашель з кров’ю). Характерні аспекти: сморід мокротиння (неприємний запах) при анаеробному абсцесі та велика кількість відхаркувань близько 100-300 мл/24 години, (блювота), коли гній виводиться з легені.
- Симптоми хронічного захворювання: нічна пітливість, втрата ваги, фізична астенія, блідість (анемія).
- Симптоми, спричинені ускладненнями - колишній плеврит (рідина між легенями та ребрами): біль у грудях у відповідній області, утруднене дихання.
- Абсцес золотистого стафілокока: фульмінантне захворювання у підлітків та молодих людей, хворих на грип; у важких випадках із стійкими до метициліну формами стафілокока виникають шок, нейтропенія, легеневий некроз і збільшується смертність.
Радіозображення та лабораторні дослідження
• Рентгенографія легенів: спочатку з’являється пневмонічна інфільтрація, пізніше з’являється типове зображення гідро-повітряної порожнини (з гноєм у похилій частині та повітрям зверху). Загальне розташування знаходиться в легенях, де аспірація мікробів сприяє положенням лежачи на спині (у задньому сегменті верхніх часток і в апікальному сегменті нижніх часток).
• Комп'ютерна томографія: чудовий інформаційний внесок у рентгенографію, коли діагноз незрозумілий, еволюція не є сприятливою, незважаючи на правильне проведене лікування або виникають ускладнення. Може виявити наявність медіастинальної лімфаденопатії, бронхіального новоутворення або інших рідкісних причин абсцесу.
• бронхоскопія: завершує діагностику при підозрі на новоутворення бронхів, вроджені бронхо-легеневі вади розвитку (наприклад, бронхогенна кіста) або аспіровані сторонні тіла (їжа або предмети). Цей метод дозволяє брати бронхіальні зразки, такі як: бронхіальний аспірат для бактеріологічного та цитологічного дослідження або біопсія бронхів для гістопатологічного дослідження.
• Лабораторне обстеження: запальний синдром (ШОЕ, фібриноген, білок С підвищені), лейкоцитоз із підвищеним рівнем нейтрофілів, анемія вторинна щодо інфекції.
• Бактеріологічне дослідження мокротиння (відхаркування): визначає задіяний мікроб та його чутливість до антибіотиків (антибіограма)
Діагностика абсцесу легені
Позитивний діагноз: його відносять до згаданих симптомів та досліджень, корелюють із фізичним обстеженням (аномалії легень у контексті підозри на аспірацію бронхів).
Диференціальний діагноз:
• Некротизуючі інфекції різної етіології:
- некротична пневмонія золотистого стафілокока
- порожнинний туберкульоз легенів
- Абсцес інфекцій грибками та паразитами
• Неінфекційні захворювання: інфікований інфаркт легені, васкуліт - з легеневими порожнинами за імунним механізмом, некротичне та розкопане новоутворення легенів (рак), аспірація внутрішньобронхіального стороннього тіла, вроджені вади розвитку легенів (легенева секвестрація, бронхогенна кіста), емпієма з бронхо-плевральним свищем, заражений рівнем рідини, екскаваційний пневмоконіоз (наприклад, силікоз).
Лікування абсцесу легені
• Загальні заходи:
- тривале лікування - в середньому 4-6 тижнів, але його можна продовжити до 4 місяців, щоб запобігти рецидивам.
- застосовується комбінація антибіотиків із широким бактеріальним спектром на анаеробах та аеробах.
- лікування спочатку ін’єкційне, потім пероральне.
- респіраторна фізіотерапія, постуральний дренаж бронхіального секрету.
- дренування плеври та промивання (при емпіємі плеври).
- гідратація, оксигенотерапія та бронходилататори.
• Медикаментозне лікування антибіотиками:
- Бензилпеніцилін та беталактами з інгібіторами бета-лактамази (у разі стійкості до бензилпеніциліну - Prevotella, Bacteroides та Fusobacterium spp).
- Метронідазол є найефективнішим антибіотиком проти анаеробів, але є кращим у поєднанні з бензилпеніциліном для покриття аеробних бактерій.
- Кліндаміцин перевершує бензилпеніцилін.
- Інші ефективні антибіотики при абсцесі: левоміцетин, цефокситин натрію, цефотетан, моксифлоксацин гідрохлорид, левофлоксацин, піперацилін, іміпенем, меропенем.
- відсутність дії на анаероби: азтреонам, триметоприм-сульфаметоксазол, аміноглікозиди, ципрофлоксацин.
• Показано хірургічне лікування:
- в абсцесі без відповіді на лікування антибіотиками.
- у разі ускладнень (наприклад, емпієма плеври), підозра на новоутворення, крововилив.
- абсцес, пов’язаний з обструкцією бронхів.
- великий абсцес (діаметр> 6 см).
- абсцес із стійкими мікроорганізмами- напр. Синьогнійна паличка.
- проводиться лобектомія або пневмонектомія (висічення частки або легені в цілому).
Еволюція, ускладнення, профілактика
До появи антибіотиків приблизно 1/3 пацієнтів померло, ще 1/3 видужало, а у решти розвинулося хронічне нагноєння, таке як: періодичні абсцеси, бронхоектатична хвороба, емпієма плеври (проходження гною з легенів у плевральний простір).
- Після появи антибіотиків було отримано значне збільшення рівня лікування та зменшення ускладнень. Незважаючи на лікування антибіотиками, летальність все ще становить 10-15%. У разі пізнього діагнозу, при неправильному розпочатому лікуванні або на низькому імунному тлі можуть з’явитися наслідки наступного типу: бронхоектази, залишкова порожнина, ретрактильний пагіплеврит.
Профілактика
• Активна: вакцинація проти грипу та пневмокока - особливо у тих, хто вже мав захворювання легенів.
• Загальні заходи:
- Оперативна діагностика та лікування пневмонії з некротизуючим потенціалом
- Спостереження та хронічне лікування хворих на бронхоектатичну хворобу, муковісцидоз
- Лікування пародонтозу та інфекцій ясен
- Базове лікування станів, що сприяють аспірації (наприклад, епілепсія, розлади стравоходу, інсульти тощо)