Аденокарцинома підшлункової залози може покращити лікування та прогноз.
резюме
Фактори ризику та етіологія
Оцінка продовження
Якщо діагностика раку підшлункової залози в основному базується на пункції-біопсії, яка зазвичай проводиться за допомогою ендоскопічного ультразвуку, та на гістологічному аналізі, терапевтичне ставлення буде залежати від оцінки продовження. Ця оцінка базується на КТ та МРТ. У Женевських університетських лікарнях (HUG) класифікація 8 Центру доктора медицини Андерсона 8 (таблиця 1) зараз використовується. Відповідно до цього, пухлини підшлункової залози можна класифікувати на чотири різні категорії: резектабельні пухлини, прикордонні пухлини, локально поширені пухлини та метастатичні або резектабельні пухлини.
Критерії, прийняті HUG для ведення пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози
(За даними онкологічного центру М.Д. Андерсона).
Резектабельні пухлини не впливають на будь-яку суттєву судинну структуру і можуть бути видалені хірургічним шляхом без жертви або необхідності реконструкції кровоносних судин, таких як верхня брижова вена або ворітна вена, печінкова артерія або чревний стовбур або чревна артерія. артерія (Фігура 1).
Прикордонні пухлини контактують з однією або кількома судинними структурами, але в обмеженій мірі. Основною кінцевою точкою є контакт з артеріальною структурою, яка залишається нижче 180 градусів оболонки і дозволяє негайно провести хірургічне дослідження з великою можливістю повної резекції пухлини, навіть якщо необхідні судинні резекції з реконструкцією (малюнок 2).
Місцево розвинені пухлини контактують з однією або кількома судинними структурами, що перевищує 180 градусів ураження. У цих випадках хірургічне дослідження не відразу зберігається, оскільки повна резекція пухлини була б малоймовірною; Потім пропонується неоад’ювантна хіміотерапія (малюнок 3).
Місцево поширена пухлина
Метастатичні пухлини, наявні при рентгенологічній оцінці поширення локалізацій у віддалених органах, таких як печінка, легені або кістки. При цих пухлинах хірургічна санкція неможлива, і пропонується хіміо- або паліативна променева терапія (малюнок 4).
Реконструкція та передопераційний 3D-друк
3D-реконструкція великої периампулярної пухлини
Протоколи неоад’ювантної хіміотерапії
Понад 80% раків підшлункової залози діагностуються на повній стадії, і хірургічна резекція здорового краю вже неможлива. Перевага неоад’ювантної хіміотерапії полягає у дослідженні за двома показаннями: при прикордонних пухлинах для перевірки біології раку та при локально запущених пухлинах для перетворення ситуації, що не піддається резекції, у пухлину, яка може бути резектована.
Щодо прикордонних пухлин, хоча дослідження III фази відсутні, рекомендації Європейського та Американського товариств з медичної онкології полягають у проведенні неоад’ювантної хіміотерапії. Ці рекомендації базуються на невеликих, часто одноцентрових дослідженнях, та їх мета-аналізі 11–13, що показують переваги (збільшення виживання та швидкості резекції R0) порівняно з попереднім контролем. Нам доведеться дочекатися результатів міжнародного дослідження NEOPAC (NCT01314027), в якому бере участь Цюріхський університетський центр, щоб отримати перші рандомізовані результати.
Щодо локально поширених пухлин, ми провели огляд літератури з метою виявлення перспективних досліджень із використанням виключно неоад’ювантної хіміотерапії з січня 2000 р. До сьогодні. Ми виявили лише п'ять досліджень фази II, тобто включаючи обмежену кількість пацієнтів і без рандомізації (таблиця 2). Результати показують, що близько третини пухлин, спочатку класифікованих як нерезектабельні, можуть бути перетворені в резектабельні після неоад'ювантної хіміотерапії. Тоді рівень виживання був порівнянним із пухлинами, які вважалися безпосередньо резектабельними. Однак на даний момент не існує жодного проспективного рандомізованого дослідження для підтвердження цих попередніх результатів, і неоад'ювантна хіміотерапія залишається на даний момент, зарезервованою для місцево поширених пухлин.
Короткий зміст перспективних досліджень фази II
Нові методи лікування
На жаль, революція імунотерапії не відбулася в пухлинах підшлункової залози, можливо, через велику кількість інгібуючих імунних клітин у її стромі. Інтерес до вивчення терапевтичних альтернатив зберігається, зокрема, у пацієнтів з нерезектабельною або метастатичною аденокарциномою підшлункової залози. Для покращення прогнозу цих пацієнтів можна розглянути мультимодальний підхід. Досягнення фундаментальних та клінічних досліджень відкривають можливість нових діагностичних та терапевтичних методів.
Проект CERN-Medicis, започаткований у 2014 році, дозволяє розробляти широкий спектр нових радіоактивних ізотопів, використовуючи техніку он-лайн поділу ізотопів (On Line Mass Separator). 14 Цей проект здійснюється у співпраці з кількома швейцарськими (HUG, CHUV, EPFL) та європейськими університетськими центрами. Проводиться кілька доклінічних та клінічних випробувань, які дозволять розробляти нові радіофармацевтичні препарати, призначені для медичної візуалізації, а також для цілеспрямованої терапії (терастики). 15
Аденокарциноматозні клітини підшлункової залози надмірно експресують рецептори нейротензину, що може бути цікавою мішенню в радіофармацевтичних препаратах. 16 Проведено дослідження на основі аналогів нейротензину, які показали ефективність на моделях мишей. 17 Нещодавнє дослідження з використанням антагоніста рецептора нейротензину, пов'язаного з 177 лютецієм, продемонструвало доцільність та часткову відповідь у пацієнтів з метастатичним раком підшлункової залози. 18
Радіоактивні ізотопи, вироблені CERN-Medicis, також можна імплантувати безпосередньо в пухлинні тканини або за допомогою ендоскопії, або за допомогою хірургічного втручання (брахітерапія). Кілька випробувань ультразвукової ендоскопічної брахітерапії показали багатообіцяючі результати: часткова ремісія досягає 80% у пацієнтів з нерезектабельними пухлинами. 19,20 Дослідження з допомогою черезшкірної імплантації під контролем КТ інкапсульованих джерел, що містять 125-йод, також проводились у пацієнтів з нерезектабельними пухлинами, демонструючи ефективну пухлинну реакцію, зокрема в поєднанні з хіміотерапією. 21 Плануються майбутні дослідження з імплантацією радіоактивних джерел безпосередньо всередині тканин за допомогою малоінвазивної хірургії за допомогою роботизованої допомоги (система Да Вінчі).
Нарешті, дослідження сигнальних шляхів для раку підшлункової залози відкриває шлях до інших терапевтичних можливостей. Нещодавнє дослідження на моделях мишей продемонструвало ефективність базедоксифена, селективного модулятора естрогену (SERM), що діє через сигнальний шлях IL-6/GP130. 22 Незабаром у HUG буде здійснено проект заявки на клінічні дослідження.
Подібним чином у мишачих моделях з'являється взаємодія між сигналом звукового їжака (SHH), що пропонує антидесмопластичну дію та посилює чутливість хіміотерапії (гемцитабіну). 23
Хоча терапія, схоже, вивчає різні шляхи та стратегії, покращення виживання може пройти ранню діагностику цієї патології. Цікаві результати були опубліковані кілька місяців тому, де підхід з рідкою біопсією дозволив у 70% випадків ретроспективно виявити неметастатичний рак підшлункової залози. З огляду на ці результати, зараз у Сполучених Штатах проводиться проспективне дослідження, яке має на меті набрати 50 000 жінок у віці від 65 до 75 років, за якими будуть стежити протягом п’яти років.
Висновок
Лікування аденокарциноми підшлункової залози залишається проблемою і вимагає мультимодального та мультидисциплінарного підходу. Вивчено нові перспективні методи лікування, але перспективні дослідження все ще потрібні.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Згідно з критеріями центру МД Андерсона, пухлина не піддається регенерації у разі приживлення 180 ° або більше верхньої брижової артерії
▪ Неоад’ювантна хіміотерапія рекомендується для локально поширених пухлин підшлункової залози з метою перетворення нерезектабельної ситуації в резектабельну пухлину.
▪ Останні досягнення у візуалізації, зокрема розробка 3D-друку за допомогою реконструкцій КТ, матимуть позитивний вплив на підготовку до операції
▪ Виробництво інноваційних радіоізотопів у медичному центрі CERN дозволить розробляти цільові радіофармацевтичні препарати для візуалізації та лікування аденокарциноми підшлункової залози
▪ Дослідження нових сигнальних шляхів, що беруть участь у розвитку та прогресуванні раку підшлункової залози, таких як шлях IL6/gp130, відкриває можливість нових терапевтичних методів