Mutuelle Optique - керівництво з відшкодування витрат за окуляри%

74% французів страждають від проблем із зором. Як виграти від оптимального відшкодування витрат на окуляри? Як розраховується відшкодування лінз за медичним страхуванням? Як вибрати взаємне страхування, коли ви носите рецептурні окуляри? JeChange допомагає вам бачити чіткіше.

Опубліковано 09.09.2013 (оновлено 26.12.2019)

Які професіонали для вашого оптичного догляду ?
Витрати на оптику: символічне відшкодування з боку соціального страхування ...
... який повинен бути доповнений хорошим взаємним
Оптика та взаємні збори: різні методи розрахунку
Нові вимоги до відповідальних взаємних відносин
Як правильно вибрати оптику взаємну ?

Міопія, пресбіопія, катаракта, далекозорість ... Рівень відшкодування витрат на оправи, окуляри або контактні лінзи часто є основною мотивацією людей, які шукають додаткового здоров'я.

Не дивно: відшкодування витрат за базовою схемою соціального страхування в оптиці настільки низьке, що замовники оптиків, за відсутності взаємних зобов'язань, зводяться до сплати майже всього рахунку !

Умови відшкодування витрат на окуляри та оптику можуть різнитися залежно від взаємності, але, як правило, поступово гармонізуються під дією нових критеріїв, накладених з 1 квітня 2015 року на "відповідальні" контракти.

Які професіонали для вашого оптичного догляду ?

Для лікування проблем із зором беруть участь кілька професіоналів у медичній та фельдшерській областях: офтальмолог, оптик та ортопед.

Окуліст (або офтальмолог) - це лікар, який спеціалізується на роботі з очима та їх розладах та захворюваннях. Його основні завдання складаються з:

стежте за своїми очима та зором;
виявляти можливі розлади та захворювання;
призначити окуляри, ліки та реабілітацію очей;
виконати операцію на очах;
зверніться до надмірно спеціалістів (хірургія катаракти, захворювання сітківки, глаукома тощо).

Що стосується відшкодування витрат, соціальне страхування охоплює 70% базової ставки, встановленої в розмірі 25 євро, для консультації офтальмолога сектору 1 або сектора 2, який є членом OPTAM та 23 євро за офтальмолога сектору 2, який не є членом OPTAM.

На його боці, оптиком є частиною фельдшерських професій. Її робота: виготовлення окулярів та надання контактних лінз в обмін на рецепт лікаря.

Можливо, їм також доведеться перевірити ваш зір та оновити та пристосувати окуляри без попереднього звернення до лікаря.

Однак оптик повинен надати вам ціну, в якій буде вказана ціна та характер обладнання, яке ви збираєтесь придбати, варіанти, умови відшкодування витрат соціальним забезпеченням та будь-які наступні послуги (навчитися надягати лінзи тощо). .).

Нарешті, ортопт виконує за призначенням лікаря, скринінги, реабілітацію очей, дослідження зору, а в деяких випадках самостійно призначає медичні вироби.

Ваше здоров’я має ціну

Але не потрібно платити велику ціну за своє медичне страхування !
Щоб скористатися хорошими гарантіями та не зіпсувати вам витрат на охорону здоров’я, JeChange допомагає порівняти формули здоров’я страховиків.
Ви будете здивовані економією, яку досягнете !

Витрати на оптику: символічне відшкодування з боку соціального страхування ...

Сума відшкодування соціального страхування за ваші оптичні витрати обчислюється шляхом застосування відсотка на "основі відшкодування" (BR) або норма з'їзду.

Сума сама визначається офіційною номенклатурою, яка називається «перелік товарів та послуг» (LPP). Єдина проблема: ця базова ціна значно занижує реальні витрати на оптичну допомогу, а бази відшкодування встановлені на дуже низькому рівні !

Основи, що застосовуються до дорослих, залишаються, загалом, надзвичайно слабкими. Перелік основ для відшкодування окулярів можна переглянути на веб-сайті медичного страхування.

Зі свого боку, тоновані лінзи для окулярів не відшкодовуються систематично соціальним забезпеченням. Вони повинні бути предметом медичного рецепту, який втручається після певної патології, такої як кон’юнктивіт, кератит або ретинопатія. Тільки в цьому випадку на них поширюватимуться ті самі ставки відшкодування та основи, що і на нетіновані лінзи.

Щоб отримати відшкодування, лінзи контакт також повинен бути наслідком певної патології і призначатися за рецептом лікаря, наприклад при нерегулярному астигматизмі, акомодаційному косоокості або афакії.

Однак деякі групи населення мають право на щедріші ставки відшкодування:

90% для застрахованих за схемою Ельзас-Мозель;
80% для пільговиків солідарної допомоги для людей похилого віку (ASPA) або додаткової допомоги із спеціального фонду для старості (FSV). Однак бази відшкодування залишаються незмінними.

Законопроект про фінансування соціального страхування на 2019 рік відповідає певним обіцянкам, даним президентом Еммануелем Макроном щодо залишку в оптичних витратах. Це "залишається з нульовим зарядом", перейменовано "100% здоров'я", набуде чинності в 2020 році щодо коригуючих окулярів та лінз.

Його принцип простий: якщо ви підписалися на "солідарну" та "відповідальну" взаємність, і ви вибрали оптика - фізичного або Інтернет -, який має 100% здоров'я, ви можете отримати повну компенсацію за свої коригуючі лінзи (50% на здоров'я страховий збір, 50% сплачується взаємним фондом).

Рамки, на які впливає нова реформа відшкодування витрат на 100%, повинні відповідати європейським стандартам, коштувати менше або дорівнювати 30 євро та пропонуватися оптиками, які мають мінімум 17 різних моделей для дорослих у 2 різних кольорах.

Відшкодування витрат на окуляри

Медичне страхування забезпечує відшкодування витрат за окуляри, що відпускаються за рецептом, зокрема, оправи та окуляри за рецептом лікаря. Це покриття становить 60% від ціни угоди, яка варіюється залежно від того, чи є пацієнт віком чи менше 18 років:

Відшкодування окуляри:

для пацієнтів старше 18 років це становить 60% від конвенційного збору, встановленого в розмірі 2,84 євро, тобто лише 1,70 євро;
для пацієнтів до 18 років це еквівалентно 60% конвенційного збору в розмірі 30,49 євро або 18,29 євро.

Відшкодування окулярні лінзи:

для пацієнтів старше 18 років: окуляри також отримують відшкодування в розмірі 60%, але на основі ціни, яка варіюється залежно від типу та потужності корекції. Ці ціни поділяються на дванадцять категорій, кожен раз база відшкодування становить 2,29 євро за білу однофокусну лінзу, сферу від -6,00 до +6,00 до 24,54 євро за білу багатофокусну або прогресивну лінзу, сферу поза зоною від -8,00 до +8,00;
для пацієнтів віком до 18 років: тут знову відшкодування дорівнює 60% від конвенційної ціни, але на основі ціни, яка варіюється від 12,04 євро за односферове біле скло від -6,00 до + 6,00 до 66,62 євро за мультифокальна або прогресивна біла лінза, сфера поза зоною від -8,00 до +8,00.

Нарешті, важливо зазначити, що:

якщо вашій дитині до 6 років або якщо вам більше 18 років, ви можете отримати відшкодування за кілька пар очок на рік, якщо проблеми із зором прогресують;
якщо вашій дитині від 6 до 18 років, відшкодування може бути лише за одну пару на рік.

Відшкодування тонованих стекол

тоновані окуляри забезпечують як корекцію, так і захист від сонячних променів. Зверніть увагу, що медичне страхування відшкодовує тоновані лінзи лише у випадку:

очні розлади (кератит, катаракта, ретинопатія та ін.);
важка міопія з супутньою світлобоязню;
певні фотофобії, які не входять у попередні категорії.

Повернення лінз

Соціальне забезпечення пропонує відшкодування 60% річної фіксованої ставки лінзи контакт встановлюється в розмірі 39,48 євро за око, незалежно від типу лінз.

З іншого боку, придбання контактних лінз повинно здійснюватися за рецептом лікаря при нерегулярному астигматизмі, короткозорості, що дорівнює або перевищує 8 діоптрій, акомодаційному косоокості, афакії, анізометропії на 3 діоптрії, що не підлягає корекції окулярами, або кератоконусу.

... який повинен бути доповнений хорошим взаємним

Асоціація UFC-Que Choisir підрахувала, що середня вартість оправи для окулярів із простими лінзами становила 316 євро. Як результат, суми, відшкодовані базовою системою соціального страхування, видаються повністю відключеними від реальності ринку.

Нагадуємо, майже 74% французів страждають від проблем із зором. Отже, кожна застрахована особа має тривалий шанс на фінансування оптичного догляду за собою або своїми бенефіціарами. Тому людині ускладнилося обійтися без належного додаткового здоров'я, особливо якщо у нього є діти.

Зверніть увагу, деякі оптичні договори взаємного страхування передбачають період очікування, а це означає, що ваші права на відшкодування погашаються лише через кілька місяців після підписки. Цей пункт слід уважно перевіряти, щоб уникнути неприємних сюрпризів.

Оптика та взаємні збори: різні методи розрахунку

Зрозуміти та порівняти додаткові брошури щодо охорони здоров’я може бути складно. Різноманітність формул відшкодування від одного взаємного медичного страхування до іншого може навіть ввести вас в оману.

Залежно від випадку, відшкодування, пропоноване з точки зору оптики, буде виражене:

кріплення, у будь-якому випадку повернення не підлягає ніж максимум 150 євро. Про окуляри, дві моделі простий наприклад, повинен отримати відшкодування 50 € мінімум та 470 € максимум (рамка в комплекті). На двох дуже складний, суми, запропоновані в контракті, можуть коливатися 200 € мінімум до 850 € максимум (рамка в комплекті). Якщо ви хочете прочитати всі пороги та стелі, не соромтеся звертатися до офіційного циркуляру від 30 січня 2015 року.

Нові вимоги до відповідальних взаємних відносин

"Відповідальні" додаткові договори на охорону здоров'я повинні пропонувати правильний рівень відшкодування, не підбурюючи до надмірного споживання або позбавляючи прав страхувальника. Натомість різні податкові переваги роблять їх дешевшими та конкурентоспроможнішими.

З 1 квітня 2015 року ці відповідальні контракти передбачають обмеження оптичних відшкодувань. Їх мета - знизити ціни, які стягують оптики, за рахунок зменшення надмірно великого охоплення взаємних договорів, що породило велика інфляція цін ці останні роки.

Державні органи визначили діапазони відшкодування для кожного типу скла, з кожним разом мінімальним порогом та стелею. Таким чином, вони можуть вільно коригувати свої пропозиції, але ніколи не залишаючи відповідного асортименту.

Обмеження відшкодування а кріплення наприклад пішов від 150 по 100 євро а за окуляри відшкодування становить від мінімум 50 євро до максимум 800 євро, наприклад:

Ці діапазони змінюються кожні два роки, і як тільки ваше право на відшкодування буде "спожито", вам доведеться почекати:

друга річниця з дня споживання упаковки для замовлення нових окулярів;
або два роки з дати підписання договору, навіть у разі розбиття окулярів.

Зверніть увагу, що цей дворічний період очікування не застосовується:

ані неповнолітнім, для яких термін скорочений до одного року;
а також людям, у яких проблеми із зором прогресують, і якщо за рецептом офтальмолога зазначена інша потреба у корекції. У цьому випадку відшкодування вартості нової пари окулярів можливе лише через рік.

Як правильно вибрати оптику взаємну ?

Як зазначено вище, рекомендується вибирати взаємну пропозицію, яка пропонує пакети відшкодування, а не відсотки, які не завжди є дуже прозорими.

Серед упаковок віддайте перевагу тим, які наближаються до максимально дозволеного регламентами відповідальні контракти: тоді ви отримаєте вигоду від оптимального захисту.

Пам’ятайте, що окуляри - не єдине обладнання в оптиці! Наприклад, якщо ви носите контактні лінзи, переконайтеся, що їм виділено певну кількість.

Дійсно, як і медичне страхування, компанія взаємного страхування охоплює лінзи лише в дуже конкретних випадках. Якщо ви хочете носити їх для чистого комфорту, вони часто не підлягають поверненню. Знаю, що Пакети лінз зазвичай складають 140 євро, але може бути набагато вище.

Також зверніть увагу на ведення певних операцій, пов’язаних з короткозорістю, пресбіопією або далекозорістю. Дійсно, операція рефракційної хірургії коштує, наприклад, мінімум 1000 євро.

Якщо передбачено, сукупна компенсація пари окулярів і контактних лінз також може бути дуже цікавою для тих, хто хоче носити обидва поперемінно.

Крім того, деякі взаємні пропозиції включають відшкодування вартості сонцезахисних окулярів у формі пакета.

Нарешті, перед підписанням перевірте, чи ваше нове додаткове медичне страхування дозволяє вам здійснювати оплату третіх сторін у свого офтальмолога та оптика.

У цьому випадку соціальне страхування та пайовий фонд безпосередньо платять фахівцеві, і вам залишається лише авансувати витрати, що залишаються за ваш рахунок. Якщо ви не можете скористатися цим, оптик може запропонувати вам розподілити оплату.

Зіткнувшись з безліччю пропозицій, доступних на ринку, не соромтеся зателефонувати за номером страховий брокер. Щоб допомогти вам знайти взаємне оптичне здоров’я, яке найкраще відповідає вашим очікуванням та вашим близьким, JeChange надає вам свою команду експертних агентів.

Щоб скористатися цією безкоштовною та необов’язковою послугою, просто зв’яжіться з нами. Наші агенти кол-центру допоможуть вам скласти підсумок гарантій, які вам дійсно потрібні, щоб ви могли укласти найкращий контракт за менших витрат.

Інший варіант: ви можете скористатися онлайн-компаратором JeChange для взаємозв’язку та отримати кілька пропозицій, щоб порівняти їхні гарантії, виключення, рівні відшкодування та ціни. !