Агресивна лікарська терапія стабільної стенокардії з ангіопластикою або без неї (дослідження COURAGE
резюме
Кількість проведених ангіопластик постійно збільшується, і більшість із них призначена для лікування хронічної стабільної стенокардії, хоча немає жодних доказів її ефективності щодо зменшення серцево-судинних подій порівняно з медичним лікуванням за цим показанням. COURAGE - це масштабне дослідження з метою кращого розуміння місця сучасної інтервенційної кардіології та медикаментозної терапії у лікуванні стабільної стенокардії. Її результати очевидні: ангіопластика стентом не покращує прогноз пацієнтів зі стабільною стенокардією, а оптимальне медикаментозне лікування залишається найкращим способом зменшення серцево-судинних подій. Однак ці результати не цікавлять пацієнтів з високим ризиком, які були виключені з цього дослідження.
Вступ
Перевага стент-ангіопластики з точки зору зниження смертності була чітко продемонстрована при гострих коронарних синдромах. 1,2 З іншого боку, покращення довгострокового прогнозу пацієнтів, які отримували ангіопластику при стабільній стенокардії, порівняно з медичним лікуванням, ніколи не було продемонстровано. Дослідження COURAGE має на меті відповісти на це питання. 3
Що таке стабільна стенокардія?
Стабільна стенокардія - це клінічний синдром на основі допиту, що характеризується болем у грудній клітці, що виникає при фізичному навантаженні і проходить після припинення фізичних вправ або введення нітратів. Фізіопатологічно це відповідає ішемії міокарда коронарного походження. Він відрізняється від нестабільної стенокардії тим, що симптоми пов’язані зі стресом і спостерігаються вже більше двох місяців. Ангіна De novo, яка з самого початку прогресує і перебігає важко, вважається нестабільною. Серцево-судинне товариство Канади пропонує стабільний показник тяжкості стенокардії (Таблиця 1).
Класифікація стабільної стенокардії за даними Серцево-судинного товариства Канади
Розслідування та оцінка ризиків
Успішне ведення пацієнта зі стабільною хронічною стенокардією вимагає правильної стратифікації ризику майбутньої коронарної події. Всім пацієнтам слід скористатися об'єктивними тестами для підтвердження діагнозу стенокардії, а також для оцінки ризику серцево-судинних подій. Найбільш широко застосовуваний метод - ЕКГ, який можна використовувати для виявлення змін у сегменті ST-T під час тренування. 4 Іншими методами, якими ми маємо можливість стратифікувати пацієнтів, є серцева ехокардіографія (стрес або добутамін) та сцинтиграфія міокарда (стрес або дипіридамол). 5,6 Нові технології, такі як багатоканальний сканер та магнітно-резонансна томографія (МРТ), також показали діагностичну та прогностичну цінність. 7 УЗД серця для оцінки фракції викиду лівого шлуночка (LVEF) також має бути частиною обробки для всіх коронарних хворих.
Неінвазивне лікування стабільної стенокардії
Класифікація рекомендацій та рівнів доказів американських компаній (AHA/ACC)
Реваскуляризація
Існує два способи реваскуляризації для пацієнтів з атеросклерозуючою коронарною артерією: черезшкірна коронарна ангіопластика з оголеною або медикаментозною імплантацією стента та операція шунтування коронарних артерій. З часу першої коронарної ангіопластики, виконаної в 1977 році, ця методика значно зросла. У 2006 році в США було проведено понад мільйон коронарних ангіопластик, а у більш ніж 80% випадків - для лікування стабільної стенокардії, тоді як прогностичне поліпшення стану пацієнтів у цьому контексті ніколи не висвітлювалось. 9.10
Дослідження СМІЛОСТІ
Багатоцентрове, рандомізоване дослідження з тривалим спостереженням стало важливим для оцінки переваг ангіопластики зі стентом на додаток до оптимального медичного лікування при лікуванні стабільної стенокардії. Це було метою дослідження COURAGE, проведеного спільно у США та Канаді. 3 Це дослідження, яке рандомізувало 2287 пацієнтів, які мали об'єктивні ознаки ішемії або на ЕКГ у спокої, або під час стрес-тесту, а також значні ураження коронарних судин (стеноз> 70% ангіографія). Пацієнтами, які були виключені з дослідження, були ті, у кого стенокардія IV стадії зберігалася під медичним лікуванням, критерії тяжкості провокації (зсув сегмента ST або гіпотонія на першій стадії Брюса), рефрактерна застійна хвороба серцевої недостатності, кардіогенний шок, LVEF менше 30%, реваскуляризація в попередні шість місяців і коронарна анатомія не підходить для ангіопластики.
Пацієнтів рандомізували на дві групи: оптимальне лише лікування та оптимальне лікування за допомогою ангіопластики. Дві групи пацієнтів мали однакові клінічні та ангіографічні характеристики. Не виявлено суттєвої різниці між цими двома групами як для складеної первинної кінцевої точки (смерть від будь-якої причини, так і для несмертельного інфаркту міокарда), або для вторинних кінцевих точок (смерть, нефатальний інфаркт міокарда та інсульт.) (Таблиця 3). Симптоматично результати були кращими для групи ангіопластики на один рік, але однакові між двома групами на п’ять років (Таблиця 4). Для жодної з підгруп ризику (мультисудинні захворювання, анамнез інфаркту міокарда, анамнез шунтування, діабетик або куріння, ЛШФ менше 50%, вік пацієнта, етнічна приналежність, походження системи охорони здоров’я) лікування ангіопластикою перевершує оптимальне медичне лікування. Єдина суттєва різниця між двома групами полягає у застосуванні додаткової реваскуляризації під час спостереження: 32,6% у групі лікування та 21,1% у групі ангіопластики (p = 0,001).
Первинні та вторинні події у дослідженні COURAGE3
Висновок
Дослідження COURAGE покращує нашу здатність відбирати пацієнтів, яким може бути корисна інтервенційна процедура, та посилює вже існуючі рекомендації щодо лікування стабільної стенокардії. 2,8 Перед виконанням черезшкірної ангіопластики з подальшим розміщенням стента в герметичному стенозі слід ретельно зважити співвідношення користь-ризик для кожного пацієнта. Ішемічний атеросклероз - це дифузне захворювання, і оптимізоване лікування відповідно до цілей консенсусу, а також застосування суворих правил гігієни та дієти залишаються найкращим способом зменшення серцево-судинних подій у пацієнтів зі стабільною стенокардією.
Практичні наслідки
> Діагноз стабільної стенокардії заснований на опитуванні. Об’єктивні тести є важливими для підтвердження діагнозу стенокардії та оцінки прогнозу пацієнтів
> Здоровий спосіб життя та контроль серцево-судинних факторів ризику є важливими моментами профілактики серцево-судинної системи
> Медична допомога базується на аспірині та статинах. Лікування бета-адреноблокатором та інгібітором АПФ залежить від особливостей пацієнтів
> Дослідження COURAGE показує, що коронарна ангіопластика зі стентом не покращує прогноз пацієнтів зі стабільною стенокардією при низькому або середньому ризику
Бібліографія
Анотація
Збільшується кількість черезшкірних коронарних втручань, особливо для лікування хронічної стабільної стенокардії. Однак для цих пацієнтів немає даних про користь порівняно з медичним лікуванням, принаймні щодо зменшення серцево-судинних подій. COURAGE - це довідкове дослідження, яке визначає сучасну інтервенційну кардіологію та медикаментозну терапію для лікування стабільної стенокардії. Результати очевидні: ангіопластика за допомогою стента не покращує прогноз пацієнтів зі стабільною стенокардією, а оптимізоване лікування залишається найкращою терапією для зменшення серцево-судинних подій. Однак пацієнти з високим ризиком були виключені з цього дослідження.