Ахалазія - часто занадто пізно діагностоване та етіологічно незрозуміле захворювання

Ахалазія - хвороба невідомої причини, яку часто діагностують занадто пізно

Гокель, Інес; Мюллер, Мікаела; Шумахер, Йоганнес

діагностоване

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Багато лікарів недостатньо обізнані про ахалазію. Часто минають роки, перш ніж діагноз ставиться, незважаючи на наявність симптомів. Зазвичай у цих випадках прогноз гірший.

Метод: Вибіркове дослідження літератури.

Результат: Ахалазія має загальну поширеність у житті 1:10 000. Це нейродегенеративне захворювання, при якому нервові клітини міентеріального сплетення гинуть. Це призводить до втрати функції нижнього стравохідного сфінктера та перистальтики стравоходу. На заключній стадії ахалазії здатність стравохідних м’язів скорочуватися безповоротно. Харчові компоненти, які більше не транспортуються в шлунок, викликають ускладнення. Потрапляючи в трахею, вони викликають легеневі функціональні розлади приблизно у 50% пацієнтів. Слизова оболонка стравоходу також може запалюватися, при цьому ретенційний езофагіт є фактором ризику розвитку карциноми стравоходу, що описано у 4–6% пацієнтів. Етіологічно, серед іншого, причиною захворювання, здається, є аутоімунологічні процеси у людей з генетичним профілем ризику.

Висновок: Ахалазію слід діагностувати якомога раніше, щоб уникнути прогресування захворювання. Крім того, слід розробити керівні принципи щодо профілактики раку у хворих на ахалазію. Висвітлюючи молекулярно-біологічні причини, можна було б краще зрозуміти патофізіологічні процеси, що призводять до ахалазії.

Первинна або ідіопатична ахалазія вражає переважно нижній сфінктер стравоходу (СКС). Фізіологічно він стискається і запобігає рефлюксу шлункової кислоти в стравохід. Тільки при ковтанні США розслабляються і відкриваються, щоб потрапила їжа могла потрапити в шлунок. Це м’язовий рефлекс, який узгоджується з перистальтикою м’язів стравоходу.

При ахалазії розслаблення UЦS все більше обмежується. Через постійне скорочення вміст стравоходу не може транспортуватися в шлунок. Спорожнення в шлунок відбувається лише тоді, коли гідростатичний тиск відкладеної їжі перевищує тиск стиснення UСS. На заключній стадії ахалазії скорочення UЦS може бути настільки вираженим, що до шлунку надходить лише мало їжі.

Причиною постійного скорочення УЦС є дегенерація нервових клітин в міентеріальному сплетенні (1), яка контролює моторику кишкового тракту. Тому ахалазію часто зараховують до нейродегенеративних захворювань. Дегенерація вражає головним чином нервові клітини, які надають інгібуючу дію на м’язи УЦС і дозволяють сфінктеру розслабитися. Втрата гальмівної іннервації також впливає на м’язи сусіднього дистального відділу стравоходу, що додатково порушує перистальтику в цій області (1).

Навіть якщо з часу першого опису ахалазії в 1674 році англійським лікарем сером Томасом Віллісом існували різні вказівки на причини дегенерації нервів, етіологія ахалазії в основному не зрозуміла (2).

Епідеміологічно ахалазія - рідкісне захворювання з частотою 1: 100 000 на рік та поширеністю у житті 1: 10 000 (3). Порівняно з іншими рідкісними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, ахалазія менш відома практикуючому, оскільки клінічні симптоми на початку є переважно неспецифічними. Тому діагноз ахалазія ставиться лише в середньому через п’ять років після появи перших симптомів (4, 5). Наслідками є непотрібна втрата якості життя та виникнення ускладнень, таких як мега-стравохід та карцинома стравоходу.

Тому в цій роботі хотілося б звернути увагу на ахалазію. Представлені клініка, діагностика та сучасні результати досліджень етіології розладу. Крім того, різні варіанти терапії оцінюються критично.

База даних MEDLINE була використана для вибіркового дослідження літератури. Були використані різні комбінації відповідних ключових слів.

Клінічний вигляд та стадії захворювання

Різні форми ахалазії

Якщо ахалазія не є наслідком іншої хвороби, її називають первинною або ідіопатичною. Первинні ахалазії можуть протікати ізольовано або разом з іншими відхиленнями. Останні також відомі як синдромічні форми ахалазії. Поодинокі випадки становлять переважну більшість усіх первинних ахалазій. Їх типовий вік початку - від 25 до 60 років, хоча це може бути вражено для всіх вікових груп (7). Навіть якщо ахалазія у дітей та молодих людей є переважно поодинокими випадками, синдромні форми зазвичай зустрічаються у цій віковій групі.

Найбільш поширеною синдромною ахалазією є потрійний синдром А. Це аутосомно-рецесивне захворювання, що характеризується тріадою ахалазії, алакрими та адренокортикальної недостатності. Неврологічні та дерматологічні відхилення, а також лицьовий дисморфізм також спостерігаються у дітей (17, 18). Ген-збудник знаходиться в хромосомі 12q13 і називається AAAS (19). Ахалазія також частіше спостерігається у пацієнтів з трисомією 21 або синдромом Дауна. Близько 75% усіх дітей із трисомією 21 мають шлунково-кишкові розлади (20), у приблизно 2% розвивається ахалазія. Це означає, що ахалазія виникає приблизно у 200 разів частіше у пацієнтів із синдромом Дауна, ніж у загальної популяції (21). Наприклад, це накопичення могло бути пов’язано з дефектом дози гена, хоча незрозуміло, які і скільки генів у 21-й хромосомі. Ахалазія спостерігалася і при інших рідкісних генетичних захворюваннях, але її молекулярно-генетична причина досі не з’ясована. Тут слід згадати знайому вісцеральну нейропатію та синдром ахалазії-мікроцефалії (2).

Симптоми ахалазії також виникають при захворюваннях, які не зачіпають міентеріальне сплетення. Ці вторинні ахалазії в основному засновані на звуженні в області шлунково-стравохідного з’єднання. Часто їх також називають псевдоахалазіями, оскільки їх часто можна клінічно відрізнити від первинних ахалазій. Найпоширенішими причинами псевдоахалазії є карциноми стравоходу та серця (22, 23). Крім усього іншого, дисфагічні симптоми є більш гострими, а втрата ваги швидшою.

Діагностика та диференціальна діагностика

Діагностична процедура при підозрі на ахалазію здебільшого базується на основному симптомі дисфагії і показана на графіці.

Езофагогастроскопія (за необхідності як ендосонографія) є частиною стандартного діагнозу підозри на ахалазію на додаток до ластівки та манометрії. Однак діагноз може бути поставлений ендоскопічно лише у третини всіх пацієнтів з ахалазією, хоча це залежить від стадії захворювання (8). Зазвичай резистентність на шлунково-стравохідному з'єднанні тоді збільшується, але все ще відносно легко подолати за допомогою ендоскопа. На запущених стадіях ахалазії стравохід здається розширеним і містить харчові компоненти (6). Ендоскопічне обстеження особливо важливо для того, щоб виключити інші можливі причини симптомів. Сюди входять пухлини стравоходу та шлунку, стриктури (рубцеві або запальні) та звуження, які викликані, наприклад, аберрантними судинами (дисфагія lusoria).

Залежно від стадії захворювання, стравохід виглядає розширеним в барієвій езофаграмі, демонструє втрату перистальтики в дистальному відділі та конусоподібне ниткоподібне контрастне середовище в області кардії, яке через свої характеристики називається «пташиним дзьобом» (Рисунок 1) . Навіть якщо майже у кожного пацієнта спостерігаються відхилення на езофагограмі барію, вони часто є неспецифічними, тому діагностика ахалазії є успішною лише приблизно в двох третинах випадків (8). Хоча немає досліджень, які безпосередньо порівнювали б діагностичну силу барієвої езофагограми та стравохідної манометрії, остання є золотим стандартом у діагностиці ахалазії. Це означає, що можна діагностувати понад 90% усіх випадків (8). Залежно від стадії ахалазії виникає порушена перистальтика стравоходу та неповна релаксація ковтання UЦS (рис. 2). Характерним є підвищений тонус спокою УЦС при одночасному і, таким чином, неефективному скороченні трубчастого стравоходу.

Етіологія та патофізіологія

Перистальтика стравоходу з розслабленням УЦС контролюється кишково-кишковою нервовою системою (ЕНС). Це складна мережа нервів, яка оточує весь кишковий тракт і здійснює модуляційний вплив ЦНС через блукаючий нерв. Нервові клітини ЕНС, які контролюють моторику та перистальтику, розташовані в міентеріальному сплетенні, яке розташоване між кільцевим та поздовжнім шарами гладкої мускулатури. Слід розрізняти два типи нервових клітин: нервові клітини, що гальмують, в основному використовують оксид азоту (NO) та вазоактивний кишковий пептид (VIP) як нейромедіатори та призводять до розслаблення м’язів. На противагу цьому збудливі нервові клітини використовують ацетилхолін (Ach) як нейромедіатор і опосередковують скорочення м’язів.

Гістопатологічні та функціональні дослідження вказують на те, що переважно НІ- та VIP-релізинг-гальмівні нервові клітини гинуть при ахалазії (1, 24). Здається, що селективно уражені нервові клітини міентеріального сплетення, які іннервують УЦС та дистальний відділ стравоходу. Навіть якщо були отримані перші уявлення про патофізіологію, основні причини «селективної» нейродегенерації в області міентеріального сплетення недостатньо вивчені. Передбачається, що аутоімунологічні процеси важливі для людей з генетичним профілем ризику (2). Відповідно, великі клінічні та генетичні центри людини об’єдналися, щоб визначити основні гени ризику в найбільших можливих колективах ахалазії. З цією метою, наприклад, був заснований Консорціум ризику Ахалазії «дуга» (www.achalasie-konsortium.de), в якому бельгійські та італійські центри беруть участь, крім німецьких центрів.

Терапія та прогноз

Метою кожної терапії є поліпшення симптомів ахалазії та "очищення" стравоходу за допомогою профілактики мега-стравоходу. Для цього доступні ендоскопічні (пневматична дилатація, ін’єкція ботоксу в UСS, терапія стентами, пероральна ендоскопічна міотомія [POEM]) та хірургічні процедури (лапароскопічна кардіоміотомія за Хеллером).

Найефективнішою ендоскопічною терапією є пневматична дилатація (ПД). Ускладненнями є перфорація (0–10%) та кровотеча (0,4%), при цьому великі балони, дивертикули або торкінг стравоходу є факторами ризику (25). Довготерміновий успіх (позбавлення від симптомів> 5 років) одиночної БП дається 40–85%, а пацієнти віком до 40 років демонструють гірші результати, ніж пацієнти віком старше 40 років (e1, e2). Іншими несприятливими предикторами терапевтичного успіху є високий тонус спокою UЦS після втручання та необхідність багаторазового розширення, а також чоловіча стать (e3). Однак слід враховувати, що всі проведені дослідження були ретроспективними. У проспективному дослідженні Eckardt et al. (e1) лише 59% пацієнтів не мали симптомів після першого року та лише 26% пацієнтів через п’ять років після одноразової PD. Згідно з іншими дослідженнями, багаторазовий ПД зі збільшенням діаметра аеростата («градуйована дилатація») є більш ефективним, ніж одиничний ПД. У проспективному дослідженні Vela et al. (e4) спостерігалося поліпшення симптомів (дисфагія, конфлікт інтересів
Лікар. Мюллер володіє акціями концерну Rhcn.

Проф. Гоккель та д-р Шумахер заявляє, що ні
Існує конфлікт інтересів.

Дати рукопису
подано: 12 жовтня 2011 р., перероблена версія прийнята: 17 січня 2012 р

Звернення до автора
PD Dr. мед. Йоганнес Шумахер
Інститут генетики людини
Університетська клініка Бонн
Зигмунда-Фрейда-Штрассе 25
53127 Бонн
[email protected]

Ахалазія - хвороба невідомої причини, яку часто діагностують занадто пізно

Вступ: Багато лікарів недостатньо знайомі з клінічними особливостями ахалазії. Часто це діагностується лише через роки після появи симптомів. Це прикро, оскільки затримка діагностики погіршує прогноз.

Методи: Вибірковий огляд літератури.

Результати: Ахалазія має поширеність протягом життя 1: 10000. Це нейродегенеративні розлади, при яких нейрони міентеріального сплетення втрачаються, що призводить до дисфункції нижнього стравохідного сфінктера і до порушення перистальтики стравоходу. На заключній стадії ахалазії рухливість стравоходу безповоротно порушується, і ускладнення виникають через затримку їжі, яка більше не транспортується в шлунок. Аспірація викликає легеневі порушення приблизно у половини всіх пацієнтів з ахалазією. Також може бути запалення слизової оболонки стравоходу (ретенційний езофагіт); це, в свою чергу, є фактором ризику раку стравоходу, який виникає у 4% - 6% пацієнтів. Причина ахалазії до кінця не відома, але аутоімунні процеси, як видається, беруть участь у пацієнтів із генетичною сприйнятливістю до захворювання.

Висновок: Ахалазію слід діагностувати якомога раніше, щоб запобігти її ускладненню. Крім того, слід встановити рекомендації щодо профілактики раку у хворих на ахалазію. В даний час триваючі дослідження молекулярних причин ахалазії, ймовірно, допоможуть нам зрозуміти її патофізіологію.

Як цитувати
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Ахалазія - хвороба невідомої причини, яку часто діагностують занадто пізно. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209