Актуальні питання щодо моніторингу вагітності сімейним лікарем
Вперше опубліковано: 16 лютого 2017 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Для належного перебігу вагітності співпраця сімейного психолога та гінеколога - це лише перший крок. Протягом триместру вагітності, в якому вагітна зазнає різних змін у своєму метаболізмі та організмі, проводяться необхідні параклінічні дослідження, а також загальні клінічні обстеження. Внутрішньоутробна діагностика вагітності, скринінг хромосомних аномалій, морфологічне ультразвукове дослідження у другому триместрі, а також лабораторні дослідження та можливі міждисциплінарні консультації мають головне значення. За будь-яких змін у своєму клінічному стані вагітна жінка в першу чергу звертається до сімейного лікаря, який при необхідності направляє її до фахівця. Завдання двох лікарів - гарантувати народження здорового плода та підтримувати фізичний стан матері.
Резюме
Для належного розвитку вагітності співпраця сімейного лікаря та гінеколога - це лише перший крок. Протягом трьох триместрів вагітності, коли вагітна переживає різні зміни в обміні речовин і в організмі, необхідні як параклінічні дослідження, так і загальноклінічні обстеження. Найважливіше значення мають діагностика внутрішньоутробної вагітності, скринінг хромосомних аберацій, морфологічне ультразвукове дослідження у другому триместрі, а також лабораторні дослідження та можливі міждисциплінарні консультації. У разі будь-яких змін у медичному статусі вагітної вона спочатку звертається до сімейного лікаря, який направить пацієнта на консультацію фахівця, якщо це буде визнано необхідним. Мета двох медичних працівників - забезпечити народження здорового плоду та зберегти здоров’я матері.
Вагітність - це фізіологічний стан, під час якого в організмі відбуваються зміни. Вони стосуються як основних метаболізмів (вуглеводних, ліпідних, білкових, гідроелектролітичних), так і функцій організму (серцевої, дихальної, травної, ниркової, ендокринологічної тощо). Для гарного розвитку вагітності, народження здорового плода з мінімальними ризиками для матері, вагітна жінка повинна постійно контролюватися сімейним лікарем у співпраці з гінекологом.
Під час вагітності сімейний лікар головним чином відповідає за нагляд за аспектами, що стосуються загального стану здоров'я жінки, гігієни та дієти при вагітності з нормальним розвитком. Це також грамофон, який інтегрує інформацію, надану спеціальностями, залученими в певний час, для моніторингу ризикованих завдань.
Розпорядження та спосіб спостереження за вагітністю сімейним лікарем наведено у Наказі №. 1982/2008 про внесення змін до Наказу №. 12/2004 про прийняття Протоколу про методологію проведення пренатальних та постнатальних консультацій, Картки вагітності та Додатку для медичного нагляду за вагітною жінкою. На жаль, цей порядок датується майже десятиліттям, і деякі його положення застаріли або не мають значення.
Сімейний лікар повинен першим встановити контакт з вагітною жінкою та підтримувати з нею активні стосунки протягом усієї вагітності, особливо в контексті попереднього запису жінки щодо її здоров’я. На жаль, на практиці більшість випадків вагітні жінки звертаються безпосередньо до спеціаліста та пізно прибувають до сімейного лікаря, щоб отримати розслідування, компенсоване лікування або медичну відпустку. Ця ситуація сприяє витокам з точки зору правильного та комплексного спостереження за вагітністю, оскільки за допомогою лікаря-спеціаліста, за рідкісними винятками, є необхідні умови для досягнення комп’ютерної, реляційної та комунікативної безперервності з вагітною жінкою.
Крім того, щодо незначних симптомів, пов’язаних з вагітністю (наприклад, нудота, сонливість, запор тощо), при інтеркурентних або не пов’язаних з вагітністю станах сімейний лікар повинен зв’язатися з вагітною жінкою.
Як зазначено в Наказі, під час першого візиту нижче буде підсумовано ряд кроків:
• анамнез - особистий фізіологічний та патологічний анамнез, поточний стан здоров'я, наявність факторів ризику відповідно до розділів, наведених у файлі;
• гінекологічний огляд - проведе його фахівець;
• підтвердження вагітності можливо, якщо лікар проводить УЗД або просить дозу бета-ХГЧ;
• рекомендація параклінічних обстежень;
• рекомендації щодо гігієни вагітності;
• складання плану спостереження під час вагітності.
Буде надано повний анамнез, включаючи дані про особистий анамнез та патологію вагітної, історію акушерства, спадкову історію, спосіб життя, дієту, вживання алкоголю або тютюну, а також будь-які вживані ліки або речовини, алергію на наркотики та/або їжа, дім (міське/сільське середовище), місце роботи (токсичне середовище).
Буде встановлена дата останньої менструації, термін вагітності та ймовірна дата народження.
Діагноз вагітності грунтується на клінічному та параклінічному обстеженні.
Клінічні - ознаки та симптоми
а) аменорея (затримка менструації) - перша ознака, щодо якої жінка звертається до медичного персоналу. Залежно від його тривалості можна визначити термін вагітності - метод здійсненний, якщо у пацієнтки регулярні менструальні цикли. Також вірогідна дата народження встановлюється правилом Негеле - до першого дня останньої менструації додається 7 днів і віднімається 3 місяці;
б) нейровегетативні прояви, непостійні - нудота, блювота, зміни апетиту, метеоризм, полакіурія, втома, сонливість, дратівливість;
в) зміни в молочних залозах - відчуття напруги, гіперпігментація молочних ареол, збільшення їх обсягу з опуклістю ареоли, поява венозної мережі Халлера (очевидно, особливо в суперо-зовнішніх квадрантах), поява бульб Монтгомері навколо ареол;
г) зміни статевих органів - слизова піхви та екзоцервікального відділу набуває фіолетового забарвлення, відблиски шийки матки стають компактними; шийка матки розм'якшується, матка збільшується в розмірах, а її консистенція стає пастоподібною.
а) Сечові тести на вагітність - дозволяють виявити b-hCG в сечі за допомогою імунологічної реакції. Вони мають більш високу чутливість, якщо застосовувати їх через 5-7 днів після передбачуваної дати менструації.
b) Дозування b-hCG у материнській крові. Гормон хоріонічного гонадотропіну починає вироблятися на шостий-сьомий день після запліднення, а ще через два дні він з’являється в сечі. Рівень сироватки швидко зростає, подвоюючись за 2-3 дні і досягаючи максимуму на десятому тижні вагітності.
в) Трансвагінальне УЗД - дозволяє встановити точний діагноз вагітності. Візуалізація внутрішньоутробного гестаційного мішка можлива, починаючи з 4-5 тижнів аменореї.
Ми вважаємо важливим, що, якщо на даний момент можливо виявити будь-які фактори, які ставлять вагітність до категорії високого акушерського ризику (наприклад, інсулінозалежний діабет, гіпотиреоз, хвороби нирок, гіпертонія або навантажений особистий акушерський анамнез), вагітну жінку слід направити до спеціаліста.
Серед параклінічних обстежень, згаданих у файлі протягом першого триместру вагітності, вказуються головним чином: визначення групи крові та резус-коефіцієнта як матері, так і батька; повний аналіз крові, тести на згортання крові; звичайні біохімічні дослідження; підсумок сечі та посівів сечі; Цитологічне дослідження Бабеша-Папаніколау, дослідження вагінального секрету, посіви шийки матки; серологія тестується на гепатит В і С, ВІЛ та сифіліс (у обох батьків).
Хоча вони не включені до переліку досліджень, рекомендованих наказом 1982/2008, необхідні лабораторні дослідження, що підтверджують серологію на лістерію та профіль TORCH (токсоплазма, краснуха, CMV, герпес). Виконання їх якомога раніше дозволяє виявити ситуації, коли вагітна жінка не імунізована та заражається інфекцією з тератогенним потенціалом під час вагітності.
Залежно від наявності факторів ризику інфекцій, що передаються статевим шляхом, може бути визначена наявність хламідіозу, уреаплазми, мікоплазми та Neisseria gonorrhoeae. Щоб виключити порушення роботи щитовидної залози, рекомендується дозування ТТГ, Т3, ФТ4.
Хоча його часто проводять під час вагітності, ряд досліджень, які були модифіковані внаслідок адаптації матері та класифікація яких "за межами норми" викликають стан тривожності вагітної жінки та невиправдане лікування, не є актуальними. До них належать ШОЕ, фібриноген, холестерин, лейкоцити, злегка підвищені фізіологічно. Слід також зазначити, що під час вагітності спостерігається фізіологічне гемодилюцію, також адаптивне, виявлене за значеннями гемоглобіну нижче 11 мг, що не можна інтерпретувати як анемію. В основному для діагностики анемії значення Hb має бути нижче 10,5-10,8 мг.
Важливо відзначити вагу, зріст та індекс маси тіла (ІМТ). Під час вагітності приріст ваги вагітної становить близько 10-12 кг. Однак абсолютизація «нормальної» кривої ваги, а також наполегливе заповнення графіка висоти матки не є такими, щоб дати надійну інформацію про нормальний перебіг вагітності, часто викликаючи непотрібне занепокоєння у разі такої вагітності. зазначене недоречне збільшення. Безумовно, значний приріст ваги за короткий час (кілька днів) або значне раптове збільшення об’єму живота може означати або набряк та затримку води, або встановлення гідрамніозу.
Буде вимірюватися артеріальний тиск, вагітна жінка періодично контролюватиме артеріальний тиск, щоб виявити гіпертонію, спричинену вагітністю, або вже існуючу.
Скринінг гестаційного діабету за допомогою перорального тесту на толерантність до глюкози можна проводити з першого триместру вагітним жінкам групи ризику: ІМТ> 27 кг/м 2 до вагітності, анамнез гестаційного діабету при попередніх вагітностях, плід> 4100 г в анамнезі.
Також під час першого пренатального візиту буде встановлена частота подальших консультацій, які мають на меті переоцінити стан здоров'я матері та плоду. Як правило, моніторинг включає консультацію кожні 4 тижні до терміну вагітності 28 тижнів DE, один раз на 2 тижні до 36 тижнів, а потім щотижня до терміну.
Дуже важливо відзначити, що якщо результати скринінгу в першому триместрі свідчать про підвищений ризик хромосомних аномалій, рекомендується аналізувати каріотип після проведення біопсії ворсин хоріона або амніоцентезу - методу, що забезпечує певний діагноз. У жодному випадку за аномальним подвійним тестом не буде слідувати потрійний тест з нижчою чутливістю, і жоден аномальний потрійний тест не буде «повторений» в надії на зниження ризику. Це найпоширеніше джерело пропуску діагнозу хромосомної аномалії.
В кінці другого триместру вагітності рекомендується повторити параклінічні обстеження, такі як: гемолейкограма - для виявлення можливої вторинної анемії, зведення сечі, дослідження вагінального секрету та посівів шийки матки, глікемії та перорального тесту на толерантність до глюкози (24 тижні -28).
Останній набір лабораторних досліджень проводиться у третьому триместрі (36 тижнів) і включає: аналіз крові, сидеремію, сечовину, креатинін, тести на згортання крові, тести на печінку, підсумок посівів сечі та сечі, посіви шийки матки та дослідження вагінальної секреції та повторити серологію для гепатитів В і С, ВІЛ, сифілісу.
Правильний контроль за вагітністю, як правило, передбачає проведення мінімальної кількості УЗД, показання яких визначає фахівець, але схема якого повинна бути відома сімейному лікареві, щоб уникнути витікання або розбіжностей у часі. Це:
УЗД першого триместру - діагностика та підтвердження вагітності. Ультразвуковий діагноз вагітності встановлюється шляхом візуалізації гестаційного мішка як безехогенної, круглої ділянки, оточеної ехогенним кільцем, в товщі ендометрія - інтрадецидним ознакою. Найдавніший термін вагітності можна візуалізувати шляхом трансвагінального обстеження через 4 тижні та 2 дні аменореї.
УЗД 11-13 тижнів - пов'язаний з біохімічним тестом (PAPP та дозування вільного b-hCG) для виявлення хромосомних аномалій (подвійний тест). Він повинен виділити ряд параметрів на додаток до гестаційного віку, встановленого шляхом вимірювання черепно-каудальної довжини: вимірювання нухальної напівпрозорості, наявність носової кістки, поява доплерівських хвиль у трикуспідальному клапані та проносній протоці, поява черепних, черевних, сечових міхурів сечовивідні шляхи, нижні та верхні кінцівки, наявність у пуповині двох артерій, безперервність передньої черевної стінки, плаценти, довжина цервікального каналу.
УЗД протягом 20-22 тижнів - вважається мальформативним скринінговим УЗД. Його часто помилково називають "4D" через плутанину з 3D-технікою ультразвукового дослідження в режимі реального часу. Іноді плутанина заходить так далеко, що називати УЗД для потрійного тесту "3D", враховуючи, що це обов'язково передує скринінговому УЗД на наявність відхилень. Насправді спосіб тривимірного або 4D дослідження не є визначальним для якості морфологічного аналізу, маючи переважно комерційне або афективне значення. З нагоди цього обстеження анатомія плода повністю оцінюється на предмет будь-яких вад розвитку або відхилень, сумісних з хромосомними абераціями.
Це також дозволяє визначити термін вагітності та ріст плода на основі вимірювання деяких параметрів: біпаріетального діаметра, окружності черепа, окружності живота, довжини стегна.
Ультразвук також спрямований на оцінку кількості та зовнішнього вигляду навколоплідних вод, розташування та зовнішнього вигляду плаценти, анатомії пуповини (вени та двох артерій). Обов’язковим є документування серцевої діяльності та активних рухів плода.
УЗД з третього триместру - призначений для моніторингу росту плода, переоцінки анатомії або моніторингу діагностованих відхилень, оцінки стану плода.
Біометричні параметри, що використовуються для оцінки розвитку плода, такі ж, як у другому триместрі, зазначаючи, що в останньому триместрі оцінка ваги плода обтяжена помилками до 10-15% плюс-мінус.
Стан плода оцінюють за допомогою доплерівських показників пульсативності та резистентності в артеріях пупка, середньої мозкової артерії та біофізичному профілі плода. Біофізичний профіль включає декілька параметрів плода: дихальні рухи плода, активні рухи плода, тонус плода, реактивність плода, об’єм навколоплідних вод, за кожен з яких присуджується 2 бали, якщо вони мають нормальні параметри. Профіль нижче 7 включає вплив на стан плода.
Іншим методом оцінки стану плода є стрес-тест. Це передбачає запис частоти серцевих скорочень плода за допомогою кардіотокографа та запис активних рухів плода. Він вважається реактивним і доводить "благополуччя" плода, якщо протягом 20 хвилин спостерігаються принаймні два епізоди прискорення серцебиття плода, мінімум 15 ударів/хвилину і тривалість більше 15 секунд.
Оцінка стану плода, а також УЗД, згадані вище, є відповідальністю фахівця, але сімейний лікар повинен знати показання, необхідність, значення результатів та планування цих етапів під час вагітності. Це особливо видно у випадку безризикової вагітності, яку в основному відпускає сімейний лікар.
Метою спостереження за вагітністю є забезпечення належного розвитку плода та догляд матері як у фізичному, так і в психологічному плані. Важливо встановити довірчі стосунки між вагітною жінкою та сімейним лікарем, оскільки це, найчастіше, перша медична база, до якої звертається пацієнт, особливо в ситуаціях, коли доступ до спеціалізованих медичних послуг обмежений. Отже, сімейний лікар повинен коректно та послідовно оновлювати інформацію щодо розподілу вагітності, особливо в сучасній ситуації, коли законодавство є неповним, застарілим та може спричинити судові справи.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
для модифікації наказу №. 12/2004 про прийняття Протоколу про методику проведення пренатальних та постнатальних консультацій, Картки вагітності та Додатку для медичного нагляду за вагітною жінкою та вагітною жінкою
Міністр охорони здоров'я,
враховуючи положення Наказу № 574/269/2008 про затвердження Технічних норм для реалізації національних програм охорони здоров’я у 2008 році з подальшими змінами та доповненнями, див. Звіт про затвердження №. . Агенції національних програм на підставі рішення Уряду № 862/2006, щодо організації та функціонування Міністерства охорони здоров'я з подальшими змінами та доповненнями, видає
СТАТТЯ I. Додаток 3 до Розпорядження Міністра охорони здоров'я № 12/2004 про прийняття Протоколу про методику проведення пренатальної та постнатальної консультації, Картка вагітності та Додаток для медичного нагляду за вагітною жінкою та вагітною жінкою замінено додатком до цього наказу.
СТАТТЯ II. Спеціалізовані дирекції Міністерства охорони здоров’я, Національного будинку медичного страхування, окружних органів охорони здоров’я, повітових будинків медичного страхування, Румунського коледжу лікарів, санітарних підрозділів з ліжками та первинною медичною допомогою, а також інших підрозділів, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я Громадськість виконуватиме положення цього Порядку.
СТАТТЯ III. Цей наказ опубліковано в Офіційному віснику Румунії, частина I.
ЄВГЕН НІКОЛЕШКУ