Алергія на отрути ос та бджіл (Hymenoptera) - planet sante
ПАРТНЕРИ
Стаття Служби імунології та алергії CHUV
вплив Алергію отрути перетинчастокрилих важко визначити, але спостереження за великими групами особин, які зазвичай стикаються з укусами комах, виявляють цифри в межах від 0,8 до 1%. У Швейцарії, за підрахунками, від 2 до 4% населення ризикує мати один або кілька алергічних проявів протягом усього життя від укусу оси або бджіл. Ці реакції, хоча і рідко закінчуються летальним результатом, тим не менше спричиняють від 50 до 100 смертей на рік у Сполучених Штатах. У Швейцарії протягом останніх десятиліть щорічна кількість смертей від укусів перетинчастокрилих варіювалась від 0 до 10, із середнім рівнем близько 4 смертей на рік. Ці цифри, ймовірно, будуть сильно занижені, оскільки багато раптових смертей, що трапляються в природі, залишаються невизначеною етіологією.
Це укуси комах порядок перетинчастокрилих які є головними винуватцями алергічних реакцій (див. таблицю 1.).
Перепончатакрилі - другий за різноманітністю комах після жуків. В даний час їх кількість оцінюється в понад 120 000 видів. До цього замовлення належать бджоли, оси, мурахи. Їх назва походить від перетинчастих крил, які більшість комах перепончатокрилих носять попарно. Слово походить від грецького гімн, «мембрана» та птерон «крило». Найбільш вражаючою особливістю загону перетинчастокрилих є велика кількість соціальних комах, що його складають.
У Швейцарії реакції гіперчутливості найчастіше є наслідком укусів оси або відбджіл. У США укуси пожежних мурашок також можуть викликати сильні алергічні реакції.
Бджола зазвичай буруватого кольору, з зазвичай волохатою грудною кліткою (див. Рис. 1).
Оса, навпаки, вкраплена жовтим кольором і морфологічно відрізняється своєю «осіною талією». Зазвичай він безволосий (див. Рис. 2).
Бджола також відрізняється від оси морфологією її жало. Насправді це має форму зубчастого гарпуна (див. Рис. 3), що дозволяє бджолі лише один раз укусити, після чого вона відривається, як правило, мішком з отрутою (пор. Рис. 4), в результаті чого при загибелі жалючої комахи; зазвичай він залишається на місці в проколотій шкірі. На відміну від цього, укус оси, який не зубчастий, дозволяє повторювати укуси. Отже, наявність жала в місці ін’єкції призводить до висновку про укус бджоли, якщо перепончата не вдалося ідентифікувати.
У Швейцарії дві інші перетинчастокрилі можуть викликати сильну алергію: дрон (див. рис. 5) та шершень (пор. рис. 6). Однак ці укуси трапляються набагато рідше, оскільки, на відміну від поширеної думки, ці перепончатокрилі не дуже агресивні. Однак ми стикаємося з нею все частіше і частіше, оскільки майже обов'язкове використання джмелів для тепличного запилення. Слід також зазначити, враховуючи великі розміри цих двох перетинчастокрилих, що під час укусу ступінь прояву ендонімації є кількісно більшою і що потенційно алергічна реакція може бути більш серйозною.
Отрута джмелів дуже близька, алергічно, до отрути бджіл, тоді як шершень дуже близька до отрути оси, і ця функція може бути використана як діагностичною, так і терапевтичною.
Якщо жалючу комаху не вдалося візуалізувати чи ідентифікувати, час укусу може дати деякі додаткові підказки, оскільки бджоли зазвичай жалять навесні та на початку літа, тоді як оси частіше жалять наприкінці літа та восени. Це спостереження, пов’язане з наявністю або відсутністю жала в місці ін’єкції, дозволяє нам краще орієнтувати нас на ідентифікацію жалючої комахи.
Реакції алергії на отрути перетинчастокрилих може виникнути в будь-якому віці і вразити як людей з атопічною хворобою (тобто тих, хто страждає від сінної лихоманки, астми чи атопічної екземи ...), так і людей, які не мають атопічного типу. Атопія, навпаки, схоже, не є фактором, що сприяє алергії на отрути перетинчастокрилих. У переважній більшості випадків реакції гіперчутливості є імунологічними реакціями негайного типу, тому пов'язані з наявністю імуноглобуліну IgE, антитіла, специфічного для алергічної реакції. Клінічні прояви є вторинними щодо виділення хімічних медіаторів (гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів та ін.), Що діють на органи-мішені: шкіру, дихальні шляхи, серцево-судинну систему та меншою мірою травну систему.
На рівні шкіри алергія проявлятиметься у вигляді кропив'янка, найчастіше узагальнюється на весь шкірний покрив (див. рис. 7). Це висип
еритематозний, піднятий, сильно свербіж, морфологічний вигляд якого вказує на укуси кропиви (звідси і назва кропив'янка). Це вторинне явище щодо основного розширення судин поверхневої дерми. Коли розширення судин впливає на глибоку дерму, про яку ми говоримонабряк Квінке. Ангіоневротичні набряки в основному вражають обличчя, особливо повіки та губи, статеві органи та кінцівки (див. Рис. 8). Коли ангіоневротичний набряк вражає верхні дихальні шляхи, він може бути задушливим.
На дихальному рівні алергія може проявлятися у вигляді риніт серозний, тоді обструктивний, але найбільш страшними проявами залишаються асфіксичний набряк верхніх дихальних шляхів і бронхіальна астма. На рівні живота алергія може проявлятися у вигляді травні судоми з діареєю або без неї, а іноді у жінок - у формі сильних болів у животі, пов’язаних із скороченням мускулатури матки. Нарешті, коли задіяна серцево-судинна система, це, як правило, призводить до загального нездужання із запамороченням, порушеннями зору, відчуттям неминучої смерті і, нарешті, втрата свідомості.
Це шкірні, респіраторні, травні та серцево-судинні симптоми може відбуватися ізольовано або в поєднанні і складати картину анафілаксія. Ранній прояв клінічних симптомів після укусу найчастіше є ознакою серйозності: чим раніше клінічні ознаки, тим потенційно серйозніша реакція. Більшість випадків смерті від укусів перетинчастокрилих відбувається протягом декількох хвилин після укусу, як правило, протягом 30 хвилин. Нарешті, у окремого суб’єкта клінічна картина алергічної реакції має тенденцію повторюватися з послідовними реакціями і не погіршуватися при наступному укусі, як свідчить поширена думка.
Клінічно, a класифікація алергічних реакцій з отрутами перетинчастокрилих, був запропонований Мюллер (пор. таблицю 2). Це виділяє 4 стадії зростаючого клінічного значення. Ця різниця буде особливо корисною при терапевтичному підході до цих алергій. Велика місцева набрякова реакція в місці ін’єкції, яка іноді може охоплювати всю кінцівку і тривати кілька днів без інших супутніх симптомів, не вважається генералізованою алергічною реакцією. Потім ми говоримо про велику локо-регіональну реакцію, яка, як ми побачимо пізніше, не вимагає дослідження або лікування імунотерапією.
Діагностика алергії на отруту перетинчастокрилих ґрунтується на історії реакції після укусу, і цей крок все ще є вирішальним (ідентифікація комахи, час укусу, укус на місці, хронологія реакції, клінічна стадія тощо). Цей діагноз також заснований на виявленні IgE, специфічного для цих отрут. Їх може виявити шкірні проби або дозування сироватки цих антитіл Специфічний IgE (CAP).
Шкірні проби проводять внутрішньошкірно (див. Рис. 9), на волярній стороні передпліччя. Їх проводять поступовими розведеннями очищеної осиної або бджолиної отрути. Тест позитивний, коли внутрішньошкірна ін’єкція викликає утворення піднятої сверблячої папули, оточеної еритематозним ореолом (див. Рис. 10).
В даний час шкірний тест, як видається, є найбільш чутливим і специфічним діагностичним інструментом при алергії на отрути перетинчастокрилих. Це позитивно у 90% пацієнтів, які мали системну реакцію після ін’єкції. На практиці для проведення цих шкірних тестів слід спостерігати період 6 тижнів після укусу: у деяких пацієнтів настає період «шкірної анергії» після генералізованої реакції, яка може бути пов’язана з походженням помилково негативного шкірного тесту.
На відміну від цього, дозування специфічного IgE для отрути ос та бджіл у сироватці обтяжене 20% хибнопозитивними та 20% хибнонегативними результатами. Отже, при діагностичному підході алергії на отрути перетинчастокрилих, визначення сироватки специфічного IgE за допомогою CAP, в принципі, ніколи не повинно передувати шкірному тесту або замінювати його. Однак він зберігає все своє значення в терапевтичному моніторингу, як ми побачимо пізніше.
З початку 1980-х років було відомо, що потенційно смертельну алергію гіменоптеран можна ефективно лікувати десенсибілізація за допомогою очищені отрути. Ефективність становить близько 90% для отрути бджіл, 95% для отрути ос.
Показання до імунотерапії оса та/або бджолиний отрута є остаточним у будь-якого пацієнта, який мав серйозну системну реакцію із ураженням органів дихання, серцево-судинної системи або травлення (бронхоспазм, падіння артеріального тиску, втрата свідомості, спазми в животі, діарея. = реакція стадії III і IV за Мюллером) Вказівка є відносною, враховуючи незручності, які вона викликає для пацієнта, та економічні проблеми, які вона спричиняє, коли реакція обмежується узагальненою уртикарною реакцією.
Зараз для дітей прийнято, що генералізована, але ізольована уртикарна реакція не потребує десенсибілізації. Насправді вони часто втрачають сенсибілізацію, коли дорослішають, і вони рідше, ніж дорослі, розвивають більш серйозну реакцію пізніше.
Для дорослих позиція повинна бути більш тонкою. Необхідно враховувати професію пацієнта, ступінь впливу та індивідуальне сприйняття алергії. Тривога, спричинена системною реакцією, навіть помірною, іноді буває такою, що сама по собі може спонукати до лікування десенсибілізації. Для реакції локо-регіональний простори, яке може тривати іноді кілька днів, ставлення тепер чітко визначене: у цих пацієнтів мінімальний ризик розвитку системної реакції під час подальшої ін’єкції, і ніяке лікування, крім симптоматичного, не показано.
Через значний ризик системних реакцій на початку лікування десенсибілізацією, цей тип лікування слід розпочати в оточення лікарні або в спеціалізоване середовище, до досягнення підтримуючої дози вакцини (100 мг отрути). Після цього щомісячні прискорювальні ін’єкції можна робити лікар.
Підтримуючу дозу можна досягти за 6 тижнів, при амбулаторному лікуванні або через кілька годин у лікарні (пік або ультраскорості). Потім його слід повторювати щомісяця протягом 3 - 5 років. Ін'єкції роблять підшкірно, вище ліктя (див. Рис. 11). Через ризик системної реакції пацієнт повинен бути такимутримується під спостереженням протягом 30 - 45 хвилин після ін’єкцій, як під час збільшення дози, так і під час підтримуючої фази цієї імунотерапії.
Пацієнт, який мав генералізовану анафілактичну реакцію після укусу перетинчастокрилих, повинен завжди мати екстрені пероральні препарати (антигістамінні та кортикостероїдні препарати), а також шприц для епінефрину, що вводиться автоматично. Це також стосується випадків, коли пацієнт проходить десенсибілізаційну терапію, тоді це лікування не гарантує абсолютного захисту.
Імунотерапія отрутою перетинчастокрилих в даний час є найефективнішою імунотерапією в руках алерголога. Підраховано, що під час курсу обробки рівень захисту становить близько 85-90% для бджіл і більше 90% для ос. Її тривалість однак, залишається недостатньо визначеною сьогодні, оскільки не існує діагностичного тесту, який би міг з певністю визначити ефективність цієї десенсибілізації або збереження її ефекту з часом.
На практиці пропонується імунотерапія 3 роки, після чого повторюється проведена спочатку алергологічна оцінка (шкірні проби та дозування специфічного протиотрутного IgE). Тільки негативація та шкірні тести та конкретна доза IgE дозволяють припинити лікування. В інших ситуаціях лікування продовжують ще 2 роки. Сучасна тенденція полягає в обмеженні цього лікування 5 років, оскільки більшість епідеміологічних досліджень показали, що після такої тривалості лікування ризик виникнення алергічної реакції на новий укус перетинчастокрилих протягом 10 років після припинення лікування становить близько 5 лише 10% (3% у нормальній популяції ). У виняткових випадках (алергічна реакція під час лікування або повторна алергічна реакція на імунотерапію) лікування слід продовжувати протягом усього життя.
Після припинення лікування всім пацієнтам дають автоін’єкційний шприц з адреналіном, який вони повинні носити принаймні протягом літніх місяців для покриття мінімального ризику рецидиву.
На закінчення, укуси перетинчастокрилих можуть, хоча і рідко, спричиняти важкі алергічні реакції, деякі з яких смертельні. З розвитком імунотерапії очищеними отрутами ми зараз маємо дуже ефективне лікування, оскільки захист майже завершений. Однак тривалість імунотерапії залишається тривалою і нудною (від 3 до 5 років), і сподіваємось, що найближчим часом буде створена вакцина з обмеженою кількістю ін’єкцій. У цій галузі триває кілька клінічних робіт.