Аналіз кривої внутрішньоміхурового вивчення морцеляції, проведеної за допомогою системи
Інтравезикальна морцеляція (IVM) є важливим етапом у ендоскопічній енуклеації. Завданням цього дослідження була оцінка кривої засвоєння ВЗД під час ендоскопічної енуклеації простати.
3 групи були порівнянні за віком, шкалою ASA, обсягом простати. Значне зменшення тривалості ІВМ було виявлено між групами 1 і 2 (12 проти 5,5 хв, стор 0,0001), щоб досягти плато в групі 3 (3 хв). Значне підвищення ефективності IVM було виявлено між групами 1 і 2 (5,5 проти 11 г/хв, стор 0,0001), щоб досягти плато в групі 3 (20 г/хв). Рани сечового міхура, які траплялися під час ІВМ, були незначними (7,7%), поверхневими та траплялися на початку навчання.
З нашого досвіду, IVM вимагав навчання, за оцінками, від 30 до 60 втручань.
Рівень доказування
Вступ
Хірургічне лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) значно змінилося з описом Гіллінга та ін. в 1998 р. ендоскопічної лазерної енуклеації в поєднанні з інтравезикальною механічною морцеляцією аденоми [1 Fraundorfer M.R., Gilling P.J. Holmium YAG-лазерна енуклеація простати в поєднанні з механічною морцеляцією: попередні результати Eur Urol 1998; 33 (1): 69-72 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. З моменту свого створення ендоскопічна енуклеація отримала користь від численних технічних удосконалень [2 Cornu J.N.? Urol Clin North Am 2016 рік; 43 (3): 377-384 [інтер-посилання]
Клацніть тут, щоб побачити розділ "Посилання"] паралельно з диверсифікацією лазерних джерел енергії (Holmium YAG, Thulium, Greenlight-532 нм лазери), але його крива навчання все ще вважається складною [3 Robert G., Cornu J.-N., Fourmarier M., et al. Багатоцентрова проспективна оцінка кривої навчання гольмієвої лазерної енуклеації простати (HoLEP) BJU Int 2015 рік; 117 (3): 495-499
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання], тому що до жестів енуклеації має бути додано майстерність морцеляції та досконале знання використовуваного матеріалу та його потенційних поломок.
Дані про внутрішньоміхурову морцеляцію (ІВМ) часто залишаються поза увагою в дослідженнях, опублікованих у літературі, хоча це важливий крок у ендоскопічній енуклеації. З моменту першого опису механічної морцеляції тканин у 1996 р. [4 Sauer J.S., Greenwald R.J., Bovard M.A. Morcellator: (1996).
Клацніть тут, щоб перейти до посилань], ендоскопічні морцелятори значно еволюціонували, включаючи ті, що використовуються для трансуретральної морцеляції аденоми простати, їхні головні відмінності сьогодні полягають у типі зміщення ріжучих лопатей (гільйотина або коливання) та формі леза (зубчастий чи ні). Тим не менше, інтравезикальна морцеляція може бути нудною, особливо коли видимість знижується через кровотечу, джерело внутрішньо- та післяопераційних ускладнень, і його вивчення залишається погано оціненим.
Матеріал і методи
Також повідомляється про загальний час роботи (хв) та ускладнення, пов'язані з морцеляцією.
Енуклеацію проводили блочно згідно з методикою, описаною Гомесом Санча та співавт. у 2014 р. [5 Гомес Санча Ф., Рівера В.Ц., Георгієв Г., Боцевський А., Коцев Дж., Геррман Т. Загальна тенденція: перехід до енуклеації: чи існує випадок для енуклеації GreenLight? Розробка та опис методики Світ J Urol 2014; 33 (4): 539-547
Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури", 6 Misrai V., Kerever S., Phe V., Zorn KC, Peyronnet B., Rouprêt M. Пряме порівняння фотоселективного випаровування передміхурової залози XPS фотоселективного лазера Greenlight та лазерного енуклеації простати в збільшені залози більше 80 мл: дослідження 120 пацієнтів J Урол 2016 рік; 195 (4 Pt 1): 1027-1032 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути розділ «Довідкові матеріали»] після репресії аденоми в сечовому міхурі. Перші 3 випадки морцеляції проводились без опікуна, але в присутності торгового представника з лабораторії Вольфа.
Жоден з PAA не переривався періодично. CA систематично передавали низькомолекулярним гепарином (LMWH).
Гістологічний аналіз чіпів для морцеляції проводили у всіх випадках в одній лабораторії анатомопатології та за тим самим протоколом, щоб оцінити вагу чіпсів та можливу наявність аденокарциноми передміхурової залози.
Кількісні змінні порівнювали відповідно до випадку за допомогою тесту т де Студент або дисперсійний аналіз. Якісні змінні порівнювали за необхідності за допомогою тесту Chi 2 або точного тесту Фішера. Взаємозв'язки між змінними, збереженими для аналізу прогресування з часом, та їх пояснювальними змінними моделювались шляхом аналізу коваріації. Значення стор 0,05 вважали значущим. Всі статистичні аналізи проводились із застосуванням програмного забезпечення R 2.14.2 (R: Мова та середовище для статистичних обчислень . Основна команда розробників R, 2011).
Результати
У досліджуваній популяції середній вік пацієнтів становив 68 років (63-73). Середній об'єм простати та медіана рівня PSA становили 100 г (80-120) та 4,8 нг/мл (3,2-6,9) відповідно. За винятком показників ASA та порожнечі дискомфорту, не було продемонстровано різниці між 3 групами щодо передопераційних даних (Таблиця 1).
Значне зменшення тривалості морцеляції виявлено між групами 1 і 2 (12 хв проти 5,5 хв, стор 0,0001), щоб досягти плато в групі 3 (таблиця 2). Продемонстровано значне збільшення ефективності морцеляції між групами 1 і 2 (5,5 г/хв проти 11 г/хв., стор 0,0001). Максимальна ефективність (20 г/хв), дозволена одноразовими слайдами, була досягнута після шістдесятої процедури (рис. 1). Вага чіпсів для морцеляції був однаковим між 3 групами (Таблиця 2).
Еволюція ефективності морцеляції на етапі навчання.
Обговорення
Трансуретральна енуклеація аденоми передміхурової залози поєднує в собі переваги анатомічного очищення, такого як те, що було отримано при верхній аденомектомії (AVH), та такого, що має менш інвазивний підхід [7 Cornu J.- N., Ahyai S., Bachmann A., de la Rosette J., Gilling P., Gratzke C., et al. Систематичний огляд та мета-аналіз функціональних результатів та ускладнень після трансуретральних процедур при симптомах нижніх сечових шляхів, що виникають внаслідок доброякісної обструкції передміхурової залози: оновлення Eur Urol 2015 рік; 67 (6): 1066-1096 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Повідомлялося про численні методики енуклеації з використанням декількох джерел енергії [2 Cornu J.N. Біполярна монополярна, фотопаропоризація передміхурової залози або гольмієва лазерна енуклеація простати: як вибрати, що найкраще? Urol Clin North Am 2016 рік; 43 (3): 377-384 [інтер-посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Однак механічне лікування аденоми після трансуретральної енуклеації залишається погано оціненим [8 Elshal AM, Mekkawy R., Laymon M., El-Assmy A., El-Nahas AR. До оптимізації пошуку тканин передміхурової залози після гольмієвого лазерного енуклеатування простати (HoLEP ): оцінка двох морцеляторів та огляд літератури J Can Urol доц 2015 рік; 9 (9-10): 618-625 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Хоча петльова резекція аденоми, частково відокремленої від її відділу, може здатися найпростішим методом, вона залишається тривалою, зокрема для великих аденом, що додає до часу енуклеації, який часом вже є значним. IVM, принцип якого полягає в розрізанні тканини та аспірації шматочків, в даний час є стандартною технікою, яка найчастіше практикується, але про її криву навчання мало повідомляється, а дані в літературі неоднорідні. Крива навчання IVM часто просто визначається ефективністю морцеляції (г/хв) [9 Brunckhorst O., Ahmed K., Nehikhare O., Marra G., Challacombe B., Popert R. Оцінка кривої навчання для енуклеація простати гольмієвим лазером з використанням кількох результатів Урологія 2015 рік; 86 (4): 824-829 [інтер-посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути посилання] та 60 [8 Elshal AM, Mekkawy R., Laymon M., El-Assmy A., El-Nahas AR. До оптимізації пошуку тканин передміхурової залози після гольмієвої лазерної енуклеації простати (HoLEP): оцінка двох морселятори та огляд літератури J Can Urol доц 2015 рік; 9 (9-10): 618-625 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Максимальна плато ефективності, повідомлене виробником для одноразових лопатей (20 г/хв), було досягнуто після 60-го втручання. Цю ефективність було отримано в умовах оптимальної видимості та підтримкою постійного тиску на педаль активації Morcellator. Це явно перевершує дані, опубліковані у серії in vivo, опубліковану в літературі зі слайдами для багаторазового використання, але подібні до даних, опублікованих Ritter et al. в дослідженні ex vivo з тим самим морцелятором Піраньї: 20 (19,3-21,4) г/хв [11 Ritter M., Krombach P., Bolenz C., Martinschek A., Bach T., Haecker A. Standardized порівняння морцеляторів передміхурової залози з використанням нової моделі ex-vivo J Ендурол 2012 р .; 26 (6): 697-700 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Ми пояснюємо криву навчання IVM часом, необхідним для засвоєння та одночасного застосування таких правил:
Хоча більшість ускладнень виникає під час енуклеації (поперечно-поперечне пошкодження сфінктера, перфорація капсули, відшарування субтригонального відділу, пошкодження отвору сечоводу), ускладнення можуть виникати під час фази морцеляції.
Рана сечового міхура залишається основним потенційно серйозним ускладненням, яке виникає під час морцеляції. Часто поверхневі (слизова рана), їх частота оцінюється від 0,7 до 9%, але дані повідомляються неоднорідно і, здається, змінюються залежно від використовуваного морцелятора [12 Cornu J.-N., Terrasa J.-B., Lukacs B. Порівняння ex vivo доступних приладів для морцеляції під час гольмієвої лазерної енуклеації передміхурової залози за об’єктивними параметрами J Ендурол 2014; 28 (10): 1237-1240 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Ми повідомляємо про рівень 7,7% поверхневих ран сечового міхура. Цей показник вищий, ніж показник, отриманий за допомогою морцелятора Піраньї [8 Elshal AM, Mekkawy R., Laymon M., El-Assmy A., El-Nahas AR.): оцінка двох морцеляторів та огляд літератури J Can Urol доц 2015 рік; 9 (9-10): 618-625 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб перейти до розділу «Посилання»], але він повинен враховувати криву навчання та ризикові ситуації, які ми навчились визначати: погана видимість аденоми в сечовому міхурі, пов’язана з гематурією за замовчуванням. Гемостаз капсули відразу після енуклеації та/або втрата зрошувально-всмоктуючого балансу (зрошувальна колонка занадто низька, забуваючи розстібнути мішок із втратою зрошувального реле, пацієнт у фазі відновлення зі збільшенням тиску в животі, зазор леза> 1 мм на кінці ножа). Випадки перфорації сечового міхура рідкісні: повідомляється між 0,1 [13 Krambeck A.E., Handa S.E., Lingeman J.E. J Урол 2010 р .; 183 (3): 1105-1109 [перехресне посилання]
Клацніть тут, щоб переглянути посилання] та 1,5% [14 Lee S.H., Choi J.I., Moon K.Y., Na W., Lee J.B. Гольмієва лазерна енуклеація простати: модифікована техніка морцеляції та результати Корейський J Urol 2012 р .; 53 (11): 779-784 [перехресне посилання]
Механічні поломки є ще одним джерелом ускладнень і в основному пов'язані з втратою негативного тиску в системі. Про рівень відмов у літературі чітко не повідомляється. Ми повідомляємо про відмову на 3,3% з використанням морцелятора Piranha. Ці збої були оборотними, тимчасовими і не затримували морцеляцію.
Якщо це дослідження є першим, хто спеціально та перспективно проаналізував криву навчання морцеляції, воно залишається моноцентричним та повідомляє лише про результати одного оператора.
Висновок
З нашого досвіду, технічне навчання внутрішньоміхурової морцеляції за системою Piranha вимагало від 30 втручань для набуття достатнього рівня досвіду та 60 втручань для отримання максимальної ефективності, встановленої виробником, 20 г/хв лопатей одноразового використання. Ускладнень було мало і виявлено на початку експерименту. Цим кроком не слід нехтувати, але він залишається невід'ємною частиною вивчення енуклеації, незалежно від використовуваного джерела енергії.
Декларація інтересів
Доктор Місрей є консультантом і проктором Бостонської наукової лабораторії.
Лікарі Бордьє та Гійотре заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.