Аналіз SDMA, що представляє інтерес для діагностики та лікування хронічних захворювань нирок
Священний бірманський - порода, схильна до літіазу верхніх сечових шляхів.
Новий маркер функції нирок, SDMA (симетричний диметиларгінін), є цінним інструментом у діагностиці та терапевтичному спостереженні за хворими на хронічні захворювання нирок. Однак цікавий ранній маркер, його слід тлумачити не окремо, а в глобальному контексті.
Кілька колег зібрались у Нанті, завдяки лабораторії Idexx, 2 червня, на низку конференцій щодо внеску SDMA (симетричного диметиларгініну) у лікування ниркових захворювань. Наша колега Крістель Морі, викладач ветеринарної школи Альфорта, пояснила внесок аналізу SDMA у діагностику та лікування хронічної хвороби нирок (ХХН).
Загальна інформація про MRC
Термін MRC використовується кілька років і його слід диференціювати від хронічної ниркової недостатності (ХНН, що легко виявляється за допомогою аналізу крові).
Дійсно, у випадках ХХН пошкодження нирок може бути присутнім без будь-яких змін у функції нирок.
Саме ці MRC, які ще не переросли у ХХН, необхідно виявляти на ранніх термінах. З точки зору класифікації IRIS, це тварини 1 стадії з початковою ХХН без азотемії.
IRC відповідає зменшенню швидкості клубочкової фільтрації. Це прогресуюче захворювання. Тому не завжди легко дізнатися первинне ураження через адаптаційні компенсаторні механізми, які спричиняють ураження інтерстиціального фіброзу. Тому первинне ураження не часто ідентифікується (у 16-50% випадків залежно від досліджень).
Можливо багато уражень (гломерулонефрит, амілоїдоз, хронічний пієлонефрит, новоутворення, нефрокальциноз, гідронефроз, сімейні захворювання, погане загоєння ГРЗ, гранулематозний нефрит.).
Деякі з цих захворювань легко ідентифікувати за допомогою візуалізації або наявності біологічних маркерів. Протеїнурія, якщо вона важлива (PU/CU <>> 2), стійка та має ниркове походження, свідчить про наявність гломерулопатії.
Однак найпоширенішою причиною у котів є тубулоінтерстиціальна нефропатія, яка досі вважається ідіопатичною та пов’язана з раннім старінням нирок.
Це, перш за все, аморфне, неспецифічне і асоціює інтерстиціальні ураження (фіброз, запалення, мінералізація), канальцеві (дилатація, атрофія) та/або клубочкові (мезангіальне розширення, гломерулосклероз). Осади сечі, пов’язані з ними, пасивні, з низьким вмістом білка.
На УЗД нирки іноді бувають дрібними і фіброзними.
У цьому контексті, це функціональний маркер, що не сприяє ураженню, який парадоксально дозволить діагностувати це ураження легше.
Тому діагноз ХХН може бути таким:
- ураження: епідеміологія (схильні породи: бультер'єр та гломерулопатія), клінічний (асиметрія або нефромгалія під час пальпації нирок), генетичний тест, але перш за все додаткові обстеження: протеїнурія, канальцеві маркери (глюкозурія без гіперглікемії), візуалізація (ультразвукове дослідження, а також рентгенографія, не можна нехтувати візуалізацією каменів), гістологічне дослідження (біопсія);
- функціональний: вимірювання швидкості клубочкової фільтрації, зменшення щільності сечі, фракцій виведення, статичні маркери: сечовина, креатинін, SDMA.
Презентація SDMA
SDMA походить від метилювання білків і майже виключно виводиться нирковою екскрецією, що є дуже хорошим маркером функції нирок.
Дослідження показали хорошу кореляцію із швидкістю клубочкової фільтрації та креатиніном у сироватці крові як у собак, так і у котів. Це також ранній маркер, причому тривалість скоростиглості варіюється відповідно до публікацій, але, як правило, становить кілька місяців у порівнянні зі зростанням рівня креатиніну.
Приклад використання SDMA під час MRC
- Скринінг SDMA та ХХН у контексті расової схильності
Священна Бірма та регдолл - породи, схильні до літіазу верхніх сечовивідних шляхів та загалом до тубулоінтерстиціальних нефропатій. Як провести скринінг на можливу початкову CRD у безсимптомного кота цієї породи ?
Клінічне обстеження, на жаль, не дуже чутливе. Ниркова асиметрія або нефромгалія виявляться лише в 30% випадків при пальпації. Однак це специфічне обстеження, оскільки коли пальпація відхилення від норми, це часто підтверджується обстеженням.
Щільність сечі може бути неприємною для котів. Дійсно, на етапах 2 - 4 класифікації IRIS справді спостерігається падіння щільності сечі, яка тоді становить менше 1,035. Однак на стадії 1 загальна щільність сечі становить 1040 або 1045.
Зауважте, що це не так у собак, у яких падіння щільності та ПУПД (поліурополідипсія) часто бувають дуже ранніми і можуть з’явитися задовго до підвищення ниркових показників.
Отже, втрата здатності концентрувати сечу у випадках ХХН у пізніше у кішок, ніж у собак, що робить щільність сечі у кішок поганим раннім маркером ХХН.
Дослідження показали, що фізіологічна цінність креатиніну в сироватці крові у здорових котів варіюється залежно від породи, і вона вища, наприклад, у бірманців чи регдоллів. Таким чином, креатинін у дозі 22 мг/л у кішки цих порід може бути цілком фізіологічним і не обов'язково є показником початкової ІРС.
Візуалізація часто дозволяє візуалізувати аномалії розміру та структури, а також наявність можливого літіазу.
Як щодо SDMA в цьому контексті? Чи можна діагностувати камені в нирках раніше? ?
Ретроспективне дослідження порівнювало збільшення рівня SDMA та рівня креатиніну в сироватці крові у котів із нирковим літіазом.
Встановлено, що рівень креатиніну в сироватці крові підвищений у 17 - 31% випадків, SDMA - у 74 - 92% випадків. У цьому дослідженні середній час підвищення SDMA щодо рівня креатиніну в сироватці крові становив 33 місяці.
Збільшення SDMA, хоча креатинін залишається нормальним, може бути показником початкової ХХН і повинно спонукати провести додаткові обстеження, зокрема візуалізацію.
Також буде рекомендовано вимірювати іонізований кальцій, гіперкальціємія (найчастіше ідіопатична) асоційована приблизно у 30% літіазу верхніх сечовивідних шляхів (який майже в 90% випадків є кальцієвим літіазом).
Однак виникають питання щодо факторів варіації SDMA.
Таким чином, останні дослідження вивчали расові варіації SDMA. Дослідження 2017 року * на здоровій бірманці (на візуалізації) показує, що SDMA у цієї породи дещо вищий, ніж у здорових котів, але з набагато меншими варіаціями, ніж у сироватці креатиніну. Тому помірне підвищення рівня SDMA у цієї породи слід аналізувати з обережністю і може бути фізіологічним.
Існує також питання аналітичної мінливості. Таким чином, було доведено при повторних вимірах одного і того ж зразка на тому самому аналізаторі, що варіації 1 мкг/дл можливі у 43,8% випадків, а варіації 2 мкг/дл - у 20, 8% випадків (вище висоти були набагато рідше).
Тому підвищення SDMA на кілька пунктів вище еталонного значення також слід інтерпретувати з обережністю.
Однак апріорі не було б впливу стресу на SDMA. З іншого боку, анестезія, знижуючи швидкість клубочкової фільтрації, спричиняє незначне збільшення SDMA: тому необхідно взяти пробу крові відразу після анестезії. У цьому випадку немає змін.
Якщо в цьому контексті расової схильності SDMA виявляється цікавим раннім маркером, його ніколи не слід інтерпретувати окремо, а в глобальному контексті та за підтримки інших додаткових обстежень, зокрема візуалізації.
- SDMA та терапевтичне лікування при ХХН
Під час ХХН з високим вмістом протеїнурії обов’язково намагатися знизити її з метою, згідно з рекомендаціями, отримати ПУ/МО ■
* Paltrinieri S. та співавт., 2017: Симетричні диметиларгінін та креатинін у бірманських котів у порівнянні з котами інших порід. J Feline Med Surg.