Анальне нетримання - кишечник неконтрольований • Лікар загальної практики в Інтернеті

Якщо стілець більше не можна утримувати, це означає високий рівень страждань для пацієнта. Сьогодні існує безліч консервативних та хірургічних методів нетримання калу, але їх завжди доводиться підбирати індивідуально.

Діагностика та терапія анального нетримання невпинно покращуються в останні роки. Однак нездатність пацієнта контролювати час і місце дефекації залишається часто недооціненою дисфункцією, яка має сильний вплив на самопочуття людини, соціальну взаємодію і, отже, на якість життя. Це страждання також є стигматизуючим.

Близько 2% населення страждають від поганого контролю стільця [1]. Проблема частіше зустрічається з віком. До 11% чоловіків та 26% жінок старше 50 років повідомляють про нетримання калу [2]; в будинках для людей похилого віку це навіть 40% [3].

Анальне нетримання часто пов’язане з морфологічними та функціональними захворюваннями сусідніх систем органів малого тазу, наприклад Б. з випаданням гінекологічних та урологічних органів. Сучасне визначення "Міжнародної консультації з нетримання" описує анальне нетримання як "мимовільну втрату стільця та/або плоского диска та/або слизу". Її можна поділити на: нетримання калу (мимовільна втрата стільця), плоска форма-
нетримання сечі (мимовільне відходження газів) та нетримання слизової оболонки (мимовільне відходження лише слизу без стільця) [4].

Підтримання континенції залежить від ряду фізіологічних функцій, які не обмежуються власне органом континенції (пряма кишка, задній прохід і тазове дно), але також є Б. також включає харчові аспекти, перистальтику кишечника та консистенцію стільця. Гарантія контролю та спорожнення стільця органом континенції як такої базується на скоординованій взаємодії різних органів: резервуарної функції прямої кишки та передньої кишки, а також функції закриття, яку виконують м’язи тазового дна та комплекс анального сфінктера - останній складається з мимовільно керованих внутрішніх гладких м’язів Сфінктер і добровільно активований (але також рефлекторно керований) поперечно-поперечно-м’язовий зовнішній анальний сфінктер.

Симптоми та основний діагноз

Історія та клінічна картина нетримання калу часто свідчать про патофізіологічну причину захворювання. Після виключення таких захворювань, як колоректальний рак, запальні захворювання кишечника (наприклад, Б. М. Крона, виразковий коліт) або неврологічні захворювання (наприклад, цукровий діабет, РС), при яких нетримання калу може виникати як вторинний симптом, початковий діагноз має на меті визначити ступінь тяжкості та запишіть можливі причини скарг.

Анальне нетримання має широкий діапазон. Це коливається від досить неспецифічних скарг в області анального отвору, таких як печіння або свербіж із відповідними шкірними ураженнями, до мацерації, до імперативного, неконтрольованого виділення кишкового вмісту, якого пацієнт або не відчуває, або не може затримати.

Детальний опис скарг рідко дається пацієнтом, і про нього слід конкретно попросити. Якщо лікар фіксує градуювання нетримання калу, він неодмінно повинен перевірити, чи є це нетримання газом, рідиною або твердим стільцем. Сприйняття стресу, спричиненого нетриманням, також різниться залежно від ступеня тяжкості симптомів та погіршення якості життя. Для постраждалих нетримання калу, як правило, є більш стресовим для рідкого стільця, ніж для твердого стільця.

Оскільки причини нетримання калу можуть бути різноманітними та складними, рекомендується структурований збір анамнезу, який повинен включати гінекологічні, акушерські та урологічні аспекти (кількість пологів, тип пологів, вага при народженні, гормональний статус, наявність проблем із сечовипусканням тощо). У чоловіків - і оскільки до 25% нетримання сечі викликане ятрогенним пошкодженням сфінктера [6] - питання попередніх анальних втручань є важливим.

Подальша діагностика

Діагноз анального нетримання грунтується на загальній та цілеспрямованій історії хвороби та клінічному обстеженні. Це включає проктоскопію, ректоскопію та огляд та пальпацію анальної та промежинної області. Огляд і пальпацію слід проводити як без добровільної активації сфінктера, так і під час натискання ("Вальсальва"). Дослідження перианальної сенсорної системи з урахуванням розрізнення гострої кукси (погладжування голкою та голкою) та наявність рефлекторного скорочення заднього проходу/тазового дна в результаті сенсорного стимулу перианальної області доповнює цей контроль. Він надає інформацію про дефіцити сенсорної системи, рухової системи (аферентна та еферентна іннервація) та рефлекторну поведінку комплексу сфінктерів та тазового дна.

Якщо вторинну форму можна виключити, лікується власне нетримання сечі. Це лікування повинно бути адаптоване до індивідуальних потреб та очікувань пацієнта. Завданнями є полегшення симптомів та поліпшення якості життя. Загалом, вибір терапії дотримується принципів «від консервативної до хірургічної терапії» та «від менш інвазивної до інвазивної». Хірургічні заходи показані лише тоді, коли консервативні заходи не призводять до адекватного купірування симптомів. Консервативна терапія прагматична і часто дотримується принципу проб і помилок. Воно повинно базуватися на прийнятті та дотриманні пацієнтами та бути адаптованим до того, чи може зацікавлена особа проводити лікування.

Консервативна терапія

Терапія першого ряду - це консервативна терапія (рис. 1), якщо результати не показують, що консервативні заходи марні через причину, ступінь та тяжкість нетримання. Однак за допомогою цих симптомів зазвичай можна полегшити. На додаток до загальних рекомендацій, консервативні початкові заходи спрямовані на вплив на консистенцію та швидкість проходження стільця, дефекацію, наповнення прямої кишки, функцію сфінктера та їх сприйняття. Цей підхід зарекомендував себе емпірично, але його докази обмежені [7]. Комбіновані процедури не є рідкістю і можуть бути ефективнішими, ніж одноразові процедури [8].

Місцеві заходи:

захист шкіри: послідовна анальна гігієна, захист шкіри (лосьйон, крем, м’які шаблони).
Анальна пробка: загалом погано сприймається: лише близько 10-20% пацієнтів хочуть регулярно носити анальні пробки. Часто їх краще приймати зі зниженою чутливістю (наприклад, роздвоєння хребта) [9]. Нові, гнучкі силіконові пробки, здається, підвищують прийнятність і призводять до більшого зменшення нетримання сечі [10].

Регулювання руху кишечника

Проносні супозиторії або ретроградне промивання мають дві цілі: механічне очищення дистальної прямої кишки та поліпшення функції ректального резервуара. Це досягається розтягуванням прямої кишки і поліпшення сприйняття в результаті певного стимулу. У певний момент часу слід розпочати достатнє спорожнення кишечника та створити часові інтервали.

Регулювання консистенції стільця

Їжа з низьким вмістом клітковини, їжа без метеоризму та ліки, що уповільнюють моторику (наприклад, лоперамід, кодеїн), повинні призводити до регулярного щоденного спорожнення.

Тренування м’язів тазового дна

Цей тренінг призначений для зменшення добровільної роботи тазового дна/анального сфінктера. Вправи під фізіотерапевтичним керівництвом слід розглядати як раннє втручання через їх неінвазивний характер, відсутність ускладнень та низьку вартість - навіть якщо докази їх клінічної ефективності низькі.

Біовідгук

Заснований на принципі оперантного кондиціонування, зорові чи акустичні сигнали передають пацієнтові покращене сприйняття та використання певних фізіологічних функцій з метою кращого використання інших функцій континентального органу. Тут можна керувати руховими та сенсорними функціями. Терапевтичний ефект заснований на збільшенні сили та тривалості довільного скорочення, поліпшенні координації та сприйняття. Навіть якщо якість результатів варіюється, а процедура суперечлива, спроба лікування - як у випадку з тренуванням м’язів тазового дна - виглядає виправданою як вторинна терапія через низьку інвазивність та захворюваність при керованих витратах.

Спеціальна діагностика та подальша терапія

Якщо спроби консервативної терапії залишаються безуспішними, необхідні подальші діагностичні заходи, як правило, амбулаторні. Симптоми слід реєструвати, використовуючи стандартизовані щоденники випорожнень, а також показники нетримання та якості життя, характерні для захворювання. Далі проводяться візуалізаційні дослідження органу континенції з представленням окремих анатомічних компонентів (ендоанальне ультразвукове дослідження, МРТ), а також аноректальна манометрія (функціональна кількісна оцінка роботи м’язів зовнішнього та внутрішнього анального сфінктера). Вимірювання порогів сприйняття прямої кишки, дослідження рефлекторної взаємодії прямої кишки та сфінктерного комплексу та - залежно від вимог - динамічне дослідження контролю та евакуації стільця (звичайна дефекографія, динамічна МРТ) також мають значення. Також можуть бути призначені урологічна/урогінекологічна діагностика та терапія. Усі ці методи обстеження пропонують z. B. пропонують так звані центри континенції та тазового дна, які сертифіковані професійними асоціаціями.

Хірургічна терапія

Вибір хірургічної процедури завжди ґрунтується на патофізіології (рис. 2) [11]. Сьогодні основна увага приділяється методам, які спрямовані на активізацію функціональних резервів систем органів: Завдяки стимуляції периферичної іннервації анальної континенційної системи імплантованою системою стимуляції (стимуляція крижового нерва) більшість пацієнтів досягають чіткого та довгострокового поліпшення симптомів [12]. Основна перевага цієї малоінвазивної процедури: пацієнт може спочатку протестувати терапію протягом двох-трьох тижнів. Тільки тоді існує тривале лікування [13]. На основі ідеї функціональної реабілітації з використанням периферичної електростимуляції та нейромодуляції в даний час розробляються інші методи, такі як стимуляція заднього відділу великогомілкової нерва. Наскільки він ефективний, поки не можна остаточно оцінити.

Класичні хірургічні процедури, які відновлюють органи у разі дефектів анатомії (сфінктеропластика) або процедури заміщення сфінктера (динамічна грацилопластика, штучний сфінктер кишечника), як і раніше важливі. Однак їх статус в даний час переглядається на основі довгострокових результатів (сфінктеропластика) та/або значної супутньої патології (процедура заміщення сфінктера). Тут вибір пацієнта також є більш обмеженим. Місцеві методи ін’єкцій для збільшення сфінктера (наповнювачі) виявляються придатними для менш важкого нетримання.