Анальний рак

Анальний рак це відносно рідкісна патологія, що становить 4% пухлин нижніх відділів кишкового тракту. Середній вік діагностики раку анального відділу становить 60 років. Розвиток пухлини на цьому рівні частішає у людей, інфікованих ВПЛ геніто-анальний (вірус папіломи людини, особливо підтип 16), курці або ті, хто має низький імунітет. У жінок, які перенесли рак статевих органів, частіше розвивається злоякісна пухлина в анальному відділі.

Задній прохід, також званий анальним каналом, є заключною частиною прямої кишки, через яку кал виводиться під час дефекації. Це фіброзно-м’язовий проток довжиною 3-4 см і містить м’язи з круговою диспозицією (сфінктери). Внутрішній сфінктер розслаблюється при стимуляції (мимовільно), а зовнішній сфінктер, розташований на зовнішній стороні заднього проходу, скорочується і розслабляється добровільно.

Близько 20% пацієнтів з діагнозом анальний рак не відчували ніяких неприємних симптомів. В іншому випадку найпоширеніший події цього новоутворення:

локальний біль
відчуття повноти
стілець зі слизом або кров’ю
нетримання калу.

діагностика Рак анального відділу можна запропонувати під час планового огляду, з цього приводу ректальний кашель. Для оцінки пухлини, її ступеня та можливостей лікування проводяться додаткові дослідження, такі як аноскопія/проктоскопія (візуальне дослідження спеціального інструменту заднього проходу та прямої кишки), комп’ютерна томографія або ендоскопія.

прогноз при анальному раку це залежить від таких факторів, як розмір пухлини, її розташування (перианальний або в анальному каналі) та пошкодження лімфатичних вузлів у цій області. Загалом це частіше виліковне новоутворення. [1, 2, 3]

Причини та фактори ризику

Як і у випадку з більшістю пухлинних патологій, неможливо визначити жодної конкретної причини, по якій нормальні клітини зазнають змін, необхідних для перетворення в ракові клітини. Накопичення мутацій в межах генетичного коду групи клітин спричиняє їх неконтрольоване розмноження, виведення з функцій основної тканини та власну васкуляризацію.

Вірус папіломи людини

При анальному раку головним фактором ризику злоякісної трансформації є інфекція вірусу папіломи людини (ВПЛ). Це може спричинити бородавки (папіломи) в області статевих органів або анального відділу, але це може змінити клітинні функції без видимого ураження. Більшість злоякісних новоутворень на цьому рівні трапляються в Росії люди, інфіковані ВПЛ (90%) з більш ніж 100 підтипів вірусу, ВПЛ-16 це основний серотип, інкримінований появою анального раку. ВПЛ 6, 11 і 18 були виявлені набагато рідше у людей, хворих на рак в анальній області. Інтимним механізмом, за допомогою якого ВПЛ викрадає функції клітин, є інгібування вироблення певних білків, що впливає на супресію пухлини (Е6 та Е7). В результаті клітини аномально швидко діляться.

Рак в області статевих органів

У жінок злоякісна пухлина шийки матки, піхви або вульви в анамнезі збільшує ризик розвитку анального раку. Це також стосується ранньо діагностованих уражень (інтраепітеліальна неоплазія). Підозрюється, що ця кореляція також спричинена інфекцією ВПЛ.

Знижений імунітет

В умовах низького імунітету дії ВПЛ на клітини навряд чи може протидіяти захисна система організму. Це пояснює, чому люди, які перебувають на хронічній імунодепресивній терапії (наприклад, ті, хто отримав трансплантацію органу), або пацієнти з ВІЛ/СНІДом мають підвищений ризик розвитку анального раку.

Куріння

Куріння є важливим фактором ризику для більшості злоякісних пухлин людини. Хоча це не головний винуватець, як у випадку з раком легенів, статистичні дослідження показали кореляцію між цією шкідливою звичкою та злоякісними пухлинами анального рівня.

Епідеміологія

Анальний рак є відносно рідкісним раком травної системи, на який припадає 4% злоякісних пухлин травного тракту. Його загальна захворюваність оцінюється в 1,7 на 100 000 чоловік, а середній вік діагнозу - 60 років; хоча багатьом людям діагностують молодший вік, це дуже рідко до 45 років. Жінки хворіють на це захворювання частіше, ніж чоловіки. Частота анального раку зростає як у чоловіків, так і у жінок.

Виживання в 5 років, порівняно із загальною популяцією в середньому він становить 65,6%, але цей відсоток зростає в міру виявлення пухлини на більш ранній стадії (79% у випадку локалізованого раку). [1]

Ознаки та симптоми

Приблизно 20% пухлин анального каналу залишаються безсимптомними. Однак найчастіше неприємні прояви в цьому регіоні змушують пацієнта звертатися за консультацією.

Ознаки та симптоми анальний рак може бути:

Біль в області анального відділу
Анальна кровотеча зі стільцем або без нього
Видалення гною разом з калом
Відчуття закупорки анального каналу
Відчуття печіння або постійний свербіж
Звуження нормального діаметра сидіння
Набряк перианальних або пахових лімфатичних вузлів [4, 5]

Діагностичний

Клінічна

Асоціація сугестивних симптомів вимагає проведення а ректальний кашель (пальпація внутрішньої сторони анального каналу та першої частини прямої кишки за допомогою вказівного пальця). Пальпація аномальної маси в анальному каналі спрямовує діагностику і вимагає додаткових досліджень. [4]

параклінічно

Після підвищення підозри на пухлину на анальному рівні параклінічні дослідження повинні: підтвердити діагноз (шляхом прямої або непрямої візуалізації утворення), оцінити мікроскопічний та макроскопічний тип пухлини та її локо-регіональне та/або віддалене продовження. Повна діагностика включає гістологічний тип пухлини та стадію TNM, залежно від того, який найкращий план лікування може бути сформульований.

Аноскопія використовує невеликий трубчастий пристрій, який має джерело світла на кінці, для візуалізації внутрішньої частини анального каналу. Існують також мікроскопи, до яких прикріплена відеокамера, тому дослідження можна переглянути на екрані та зберегти для подальшого використання. Аноскопія дозволяє виділити будь-які відхилення на цьому рівні: тріщини, геморой, папіломи, злоякісні або доброякісні пухлини. Оскільки візуального обстеження недостатньо для повної діагностики, біопсія підозрілого ураження проводиться з аноскопією.

запалений інструмент
За допомогою довшої і жорсткої трубки візуалізуйте пряму кишку та останню частину товстої кишки (сигмовидної кишки). Оскільки він проникає приблизно на 20 сантиметрів у нижні відділи травного тракту, необхідна попередня підготовка (спорожнення товстої кишки калом проносними препаратами).

Біопсія
Одночасно з візуальним оглядом анального каналу з підозрілої тканини відбирають декілька зразків для аналізу під мікроскопом. Коли набрякають перианальні або пахові лімфатичні вузли, для оцінки поширення пухлини може знадобитися тонкоголкова біопсія.

Комп’ютерна томографія (КТ)
Цей метод візуалізації використовує рентгенівські промені низької інтенсивності для отримання зображень з декількома ділянками з різних кутів досліджуваної області. Таким чином, отримуються докладні зображення формації та її розширення. З цієї причини комп’ютерна томографія є найбільш широко застосовуваною методикою постановки новоутворень.

Ендоректальне УЗД
Іноді ендоректальна ультрасонографія може бути використана для оцінки поширення пухлини на перианальні ділянки. Проводиться внутрішньоректальним введенням датчика, який випромінює та отримує ультразвук; це не болюча техніка і не виробляє випромінювання.

Гістологія

Анус вистелений два основних типи клітин, за регіонами:

На рівні аноректального з'єднання (зубчаста лінія): плоскі (епітеліальні) та залозисті клітини
Нижче аноректального з’єднання, аж до анального краю: клітини епітелію

Таким чином, рак анальної області може бути:

Плоскоклітинний рак (80%), з підтипами: ороговілий (нижче зубчастої лінії), не-ороговілий (біля зубчастої лінії), базалоїдний (або стиковий, що іноді класифікується як не-ороговілий)
Неепідермоїдний рак (20%): аденокарцинома (5%), рак анального краю - базаліома, меланома (розглядається і лікується як рак шкіри) [2, 6]

Постановка TNM

Класифікація раку за певною категорією TNM є стандартним способом оцінки пухлини (Т), розширення до лімфатичних вузлів в області () та віддалене метастазування (М). Поєднання цих трьох критеріїв ставить пухлину в певну еволюційну стадію. Ця інформація допомагає сформулювати прогноз та вибрати оптимальне лікування. Ця система постановки на рак відрізняється для кожного типу раку.

Т - базальна пухлина

TX: Пухлина не може бути оцінена
Т0: Немає доказів первинної пухлини
Тіс: пухлина є карциномою in situ
T1: Діаметр пухлини максимум 2 см
Т2: пухлина має розмір близько 2-5 см
T3: Розмір пухлини перевищує 5 см
T4: Пухлина росте поблизу органу (уретра, простата, сечовий міхур, піхва), незалежно від розміру

N - лімфатичні вузли

NX: Лімфатичні вузли не можуть бути оцінені
N0: відсутність пошкодження лімфатичних вузлів
N1: Рак поширився на лімфатичні вузли поблизу прямої кишки
N2: Рак поширився на пахові та/або клубові лімфатичні вузли з одного боку
N3: Рак поширився на лімфатичні вузли навколо прямої кишки та паху в односторонньому порядку або вражає пахові/клубові лімфатичні вузли з обох боків

М - віддалені метастази

М0: Віддалених метастазів немає
M1: Метастазування в черевні лімфатичні вузли або будь-який інший орган

Поєднання цих критеріїв призводить до включення в a Етап TNM:

A: Tis, N0, M0
Я: T1, N0, M0
II: T2/T3, N0, M0
III А: T1/T2/T3, N1, M0;
T4, N0, M0
III Б: T4, N1, M0
Будь-який T, N2/N3, M0
IV: Будь-який T, будь-який N, M1 [3, 5]

Лікування

Лікування анального раку залежить від локалізації основної пухлини, стадії TNM та його гістологічного типу, а також від віку та стану здоров’я пацієнта. Місцева променева терапія, хірургічне втручання (мінімальне або велике) та хіміотерапія - основні терапевтичні методи, що застосовуються при лікуванні анального раку.

Хірургічне лікування

Хірургічна операція вже давно вважається вибором лікування анального раку. Зараз його вказівка є більш обмеженою. Залежно від розміру та локалізації пухлини може бути обрана місцева резекція або абдоміноперинеальна резекція.

Місцева резекція він використовується частіше у випадку пухлин анального краю. Видалення пухлини та невеликої ділянки навколо неї може бути достатнім, коли новоутворення локалізоване і лімфатичні вузли не уражені.

Резекція черевної порожнини воно включає повне видалення заднього проходу, частини прямої кишки та місцевих лімфатичних вузлів, які були уражені раком. Після цієї операції створюється «штучний задній прохід» - спосіб видалення калу у вигляді колостомія. Кінцева частина товстої кишки пов’язана з отвором у черевній стінці, і кал буде збиратися за допомогою клейових мішків. Ця операція є великою і має наслідки для якості життя; з цієї причини він зараз зарезервований для надзвичайно запущених випадків місцево або рефрактерний до інших видів лікування.

Променева терапія

Анальний рак дуже добре реагує на опромінення високими дозами зовнішнього випромінювання. Найбільш часто використовуваним способом подачі цього випромінювання є зовнішня променева терапія (черезшкірна або телерадіотерапія). З розвитком технологій були розроблені пристрої, які складають тривимірну «карту» опроміненої області, щоб мінімізувати пошкодження здорової тканини.

Зазвичай променеву терапію проводять 5 днів на тиждень протягом місяця. Побічні ефекти До променевої терапії належать: опіки, подразнення, біль у шкірі, важка дефекація, діарея, втома, нудота, безпліддя. У жінок променева терапія може викликати неприємні симптоми у піхві. У довгостроковій перспективі при введенні високих доз може спостерігатися некроз та фіброз опроміненої тканини.

Зовнішню терапію іноді можна поєднувати з внутрішньою променевою терапією (брахітерапія). У цьому випадку імплантація радіоактивних матеріалів у пласт забезпечує його поступове опромінення зсередини.

хіміотерапія

Введення ліків протипухлинна, у поєднанні з променевою терапією зараз лікування є вибором анального раку. Для підвищення ефективності ліків та зменшення побічних ефектів використовуються комбінації двох хіміопрепаратів:

5-фторурацил + мітоміцин
5-фторурацил + цисплатин

Побічні ефекти хіміотерапії можуть бути: нудота, блювота, діарея, втома, випадання волосся, схильність до інфекції або кровотечі.

Лікування за стадією TNM

Приєднання до групи TNM може рекомендувати певну терапевтичну поведінку. Однак вибір оптимальної терапії також здійснюється відповідно до факторів, що стосуються пацієнта, його здоров'я та його бажань.

Етап 0: Карцинома in situ рідко діагностується на цьому рівні; проводиться хірургічна резекція
I етап:

Рак далеко від анального сфінктера - місцева резекція
Рак із залученням анального сфінктера або великий - променева терапія, іноді пов’язана з хіміотерапією

Невеликий рак, віддалений від анального сфінктера - місцева резекція
Рак, який вражає анальний сфінктер або має великі розміри - променева терапія + хіміотерапія
Залишковий, рецидивуючий рак: радикальна резекція

III етап А: подібний до II стадії
III етап В: Рентгенотерапія + хіміотерапія + місцева/абдоміноперинеальна резекція залишкової пухлини + поверхнева та глибока дисекція пахових лімфатичних вузлів
IV етап: Хірургія/хіміотерапія + - паліативна променева терапія [3, 5]

прогноз

Деякі люди воліють не знати 5-річного рівня виживання при певному типі раку; у цьому випадку доцільно пропустити цей розділ.

Виживання при раку анального відділу оцінюється на основі відсотка людей, які пережили 5 років після діагностики та лікування. Цей показник є статистичним та не повинен трактуватися як достовірність.

Виживання через 5 років після стадії TNM при діагностиці в плоский анальний рак:

Стадія I: 71%
II етап: 64%
Стадія IIIA: 48%
Стадія III B: 43%
IV стадія: 21%

Виживання через 5 років після стадії TNM при діагностиці в несквомозний анальний рак:

І етап: 59%
ІІ етап: 53%
Стадія IIIA: 38%
Стадія III B: 24%
IV етап: 7% [5]