Аневризма; Висхідна аорта

  • аорта
  • аневризма
  • Бенталл
  • двостулковий
  • клапан
  • АВІАТОР
  • Анатомія висхідної аорти
  • Аневризма аорти
    • Діагностичний
    • Лікування
  • Втручання Бенталла із заміною клапана
    • Механічні клапани
  • Втручання зі збереження аортального клапана
  • Надкоронарні аневризми аорти
  • Ізольована аортальна недостатність та бікуспідія
  • Подальше спостереження та огляд після операції

Аорта є головною артерією тіла, вона починається з виходу з серця і дає початок всій артеріальній системі, таким чином приносячи кисневу кров до всіх органів і тканин, що складають людський організм.

висхідна

У грудній клітці грудна аорта ділиться на кілька сегментів:

  • висхідна аорта;
  • горизонтальна аорта або дуги аорти
  • і грудної аорти низхідний.

Анатомія висхідної аорти

Висхідна аорта: сегмент, найчастіше уражений аневризматичним розширенням і найбільш крихкий. Він включає корінь аорти (початкову частину аорти, в якій розташований аортальний клапан і з якої виникають коронарні артерії, що постачають серце), і надкоронарну аорту (рис. А)

а) розділені синусотрубковим з'єднанням (JST) на 2 сегменти - корінь аорти та надкоронарну аорту;

б) деталізація елементів кореня аорти;

в) сигмовидний ободок аортального кільця;

г) праворуч: корінь аорти, розкритий між правою та лівою коронарними пазухами, ліворуч: бугри резектовані, виявляючи їх напівмісячне вставлення та сигмовидну форму аортального кільця

аортальний клапан найчастіше складається з трьох листочків (трикуспідальних клапанів), іноді двох листочків (двостулкових клапанів), які прикладаються один до одного і забезпечують функцію повернення. (рис. 2). У разі аневризми кореня аорти дилатація інколи настільки велика, що клапан перестає щільно закриватися (аортальна недостатність), що втомлює серце через зворотний потік крові в лівий шлуночок при кожному ударі.

Рисунок 2: УЗД та оперативні види трикуспідального та двостулкового клапанів

Аневризма аорти

Кажуть, що аорта аневризматична, коли вона демонструє значне розширення з втратою паралельності на її краях. Коли це розширення дуже важливо, стінка аорти може розірватися (розсічення аорти, що вимагає екстреної операції) або розрив (раптова смерть).

Крім того, щоб захистити серце від цих летальних ускладнень, аневризми висхідної аорти необхідно абсолютно контролювати, а потім оперувати або тоді, коли діаметр аневризми великий, або для лікування важкої аортальної недостатності, або з обох причин. Ризики ускладнень особливо критичні під час вагітності або після спалаху високого кров'яного тиску.

Діагностичний

При виявленні аневризми необхідно провести рентгенологічне дослідження: a Ехокардіографія і один сканер із серцевою синхронізацією. Ці тести визначають розмір і розширення аневризми, а також стан аортального клапана. Необхідно також забезпечити наявність або відсутність інших серцевих патологій, пов'язаних з коронарними артеріями та/або іншими клапанами серця. (рис. 3 і 4)

Малюнок 3: а) Ультразвуковий аналіз висхідної аорти: стандартизоване вимірювання 4 діаметрів аорти (1) Аортальне кільце: внутрішній діаметр; (2) пазухи Вальсальви; (3) Китайсько-трубчасте з'єднання (JST); (4) надкоронарна аорта; b) Вимірювання висоти коаптації клапана (Hc) та ефективної висоти коаптації (He: відстань між основою аортального кільця і ​​вершиною коаптації клапана)

Малюнок 4: Сканер із серцевою синхронізацією та 3D-реконструкцією аневризми кореня аорти

Ця інформація дозволить уточнити, чи потрібно хірургічне втручання під час міждисциплінарних нарад, що беруть участь хірургів, кардіологів, рентгенологів та згідно з міжнародними рекомендаціями, опублікованими науковими товариствами кардіології та кардіохірургії.

Показання індивідуалізується з урахуванням факторів ризику кожної людини. Хоча хірургічне втручання краще та краще контролюється, операційний ризик ніколи не дорівнює нулю. За відсутності симптомів (біль у грудях) показання до хірургічного втручання даються на основі ряду аргументів, зокрема (рис. 5):

Лікування

Малюнок 5: Рекомендації Європейського кардіологічного товариства щодо лікування аневризм висхідної аорти

Лікування аневризм є хірургічним лише при хірургічному втручанні на відкритому серці. Коли діаметр аорти нижче операційних критеріїв, важливо проводити лікування бета-блокаторами, щоб захистити аорту зниженням артеріального тиску і тим самим уповільнити збільшення діаметрів.

Заняття спортом (біг, їзда на велосипеді, плавання) не протипоказано, але слід уникати видів спорту з бурхливими стрибками тиску (футбол, теніс, сквош, важка атлетика тощо)

  • Аневризми коренів аорти

При аневризмах кореня аорти у всіх випадках необхідно буде замінити аорту дакроновою трубкою, в якій будуть реімплантовані артерії серця. Тоді перед клапаном є дві можливості:

-Заміна аортального клапана та заміна кореня (втручання Бенталла)

-Ремонт клапана аорти та заміна кореня аорти (ремонт клапана)

Всі ці операції проводяться під позатілесний кровообіг, тіло пов’язане з a машина легенів серця що забезпечує надходження кисневої крові до всього тіла під час основної фази процедури. Незалежно від операції, яка проводиться, це операція на відкритому серці, що включає хірургічний, анестезуючий, інфекційний та інколи життєво важливий ризик крововиливу (операційний ризик Це відео не доступне за допомогою цього браузера

  • Відео Bentall: Втручання Бенталла: заміна висхідної аорти та аортального клапана механічним клапаном, встановленим на трубці Дакрона, в якому реімплантовані коронарні артерії

Рисунок 8: Біологічний протез.

Після біологічної заміни клапана не потрібно приймати антикоагулянти довічно, але термін служби цих протезів обмежений, зі значним ризиком повторної операції після першого втручання для зміни протеза тим вище, що пацієнту імплантували молодого. . Медіана повторної операції коливається від 16 років для пацієнта, прооперованого у віці 45 років, до 24 років для пацієнта, прооперованого у віці 75 років. Річний ризик геморагічних ускладнень (кровотеча) становить від 0 до 0,5%, тромбоемболіки (інсульт) від 1,4 до 1,8%, ендокардиту (зараження клапана від 0,4 до 0,7%.

Втручання зі збереження аортального клапана

Ці новіші втручання (1990-2000 роки) полягають у відновленні власного аортального клапана замість заміни його на штучний клапан. Висхідна аорта замінюється дакроновою трубкою, в якій реімплантуються коронарні артерії. Результат операції перевіряється в операційній під час операції за допомогою трансезофагеального УЗД. Якщо результат не задовільний, негайно проводиться додатковий ремонт або заміна протезу клапана. Ці методи консервації клапанів запобігають ускладненням, пов’язаним із протезами клапанів та антикоагулянтними процедурами, якщо це необхідно. 10-річна виживаність становить 85-90%, що відповідає даним загальної популяції того ж віку. При середньому спостереженні 10 років ризик повторного втручання здається помірним - від 5 до 15%.

Спочатку були запропоновані дві методики відновлення аортального клапана для лікування аневризм коренів. Методика, описана Yacoub та співавт. У 1983 р., "Реконструкція кореня аорти", виконує заміну висхідної аорти за допомогою судинного протеза, фестончатого у трьох пелюстках, що утворює неозини Вальсальви, в якому артерії будуть переплановані . Численні дослідження показали, що ця процедура досягає фізіологічної реконструкції кореня аорти при майже нормальних рухах клапана, але ця методика не лікує розширення аортального кільця. І навпаки, методика «Реімплантація клапана аорти», описана Девідом та співавт., Вбудовує клапан в дакронну трубку, закріплену в підклапанному положенні. Ця процедура лікує розширення аортального кільця за рахунок динаміки клапанів.

Процедура, що поєднує переваги анатомічної реконструкції кореня аорти з використанням методики "Ремоделювання", із зовнішньою підклапанною кільцевою анулопластикою для лікування розширення аортального кільця є стандартизованою альтернативою для відновлення аортального клапана. Цей фізіологічний підхід використовує розширюване протезне аортальне кільце. Попередні результати французького дослідження CAVIAAR (Збереження клапана аорти при недостатності аорти та аневризмах кореня) показують, що, незважаючи на тривалішу операцію, операційний ризик відновлення клапана подібний до ризику простої заміни клапана (Рисунок 9) з тенденцією до зменшення великих події, пов’язані з клапанами у разі ремонту клапана.

Це відео недоступне в цьому браузері

  • ATНевризм кореня аорти трикуспідальним клапаном: Заміна кореня аорти за методикою ремоделювання реімплантацією коронарних артерій, ремонтом аортального клапана та зовнішньою підклапанною кільцевою анулопластикою.

Це відео недоступне в цьому браузері

  • ATНевризм кореня аорти з трикуспідальним клапаном у пацієнта з хворобою Марфана: Заміна кореня аорти за методикою Ремоделювання реімплантацією коронарних артерій, ремонтом аортального клапана та зовнішньою анальною підклапанною кільцевою пластикою (лікування вродженої фенестрації)

Триває 10-річна оцінка, як і міжнародний реєстр усіх пацієнтів, яким проводили ремонт клапанів за допомогою аортального кільця. Це дослідження підтримується Adetec, який забезпечує заробітну плату наукового співробітника, відповідального за дослідження.

З 2013 року під егідою Міжнародного товариства хвороб серцевих клапанів усі хірургічні методи (відновлення клапана або протезування) в даний час збираються в міжнародному реєстрі під назвою AVIATOR.

Надкоронарні аневризми аорти

Процедура передбачає заміну надкоронарної аорти синтетичним трубчастим протезом Dacron. Корінь аорти, який не розширений, залишається на місці разом з коронарними артеріями. Якщо аортальний клапан сильно кальцинований (аортальний стеноз), його замінюють протезним клапаном. Якщо є аортальна недостатність, нативний клапан можна відремонтувати або замінити протезом. (Малюнок 8).

Ізольована аортальна недостатність та бікуспідія

Нормальний аортальний клапан має три стулки (трикуспідальний клапан), які відкриваються і закриваються для контролю потоку в аорті. У разі аортальної недостатності клапан перестає щільно закриватися, що втомлює серце через зворотний потік крові в лівий шлуночок з кожним ударом (рисунок 2). Показання до хірургічного втручання попросять у разі появи симптомів (задишка) або за відсутності симптомів при оцінці ультразвукового дослідження серця зміни функції лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка в стані спокою (ЛШ) 50 мм (25) мм/м2) або неіндексований кінцевий діастолічний діаметр LV> 70 мм).

У бікуспідалі відбувається злиття двох стулок з одним клапаном, який має лише два функціональних клапана. Ця вроджена аномалія присутня у 1-2% загальної популяції, частіше у чоловіків. Це являє собою більшість показань до операції на аортальному клапані для аортального стенозу та/або недостатності у дітей або молодих людей. Двостулковий аортальний клапан може нормально функціонувати протягом декількох років. Однак у більшості пацієнтів ускладнення розвиваються з 70 років. З часом функція двостулкового клапана може погіршитися у двох формах:

  • клапан може звужуватися (аортальний стеноз), створюючи перешкоду для виходу з серця, що є найбільш частим ураженням (75% випадків). Бікуспіда є справді однією з найпоширеніших причин стенозу аорти у дорослих 54386 показів