Аномальні маткові кровотечі, викликані гормонами
Гормонально індукований АУБ може проявлятися, наприклад, при ановуляторних циклах, недостатності лютеїнової фази, в перименопаузі, підлітковому віці або як міжменструальна кровотеча.
Класифікація FIGO: AUB-O
Що стосується класифікації PALM-COEIN, AUB, пов’язаний з гормонами, можна знайти в категорії „Порушення овуляції” (AUB-O). Типовим симптомом AUB-O є нерегулярні, непередбачувані кровотечі 1. Загалом, порушення овуляції можуть бути представлені різними змінами менструального циклу, спектр варіюється від аменореї до дуже легких та нерегулярних кровотеч до фаз з непередбачуваними та особливо сильними кровотечами, які потребують медичного або хірургічного втручання (гостра АУБ).
Деякі з цих проявів спричинені відсутністю вироблення прогестерону в жовтому тілі, однак у пізніші репродуктивні роки багато з них можна простежити до так званих LOOP (позашляхових фаз) подій 2, 3, 4. Зокрема, занадто рідкісні або занадто часті кровотечі є типовими ознаками недостатності жовтого тіла або ановуляторного циклу 5. Хоча більшість овуляторних розладів ухиляються від точної етіології, багато з них можна віднести до ендокринних змін, таких як синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гіпотиреоз, гіперпролактинемія, психічний стрес, ожиріння, анорексія, втрата ваги або екстремальна фізична активність. Вже в 1976 р. ВООЗ провела складну класифікацію недостатності яєчників, що включає сім основних рівнів (табл. 1).
Таблиця 1: Класифікація ВООЗ недостатності яєчників (змінено з Bals-Pratsch et al. 2007 6 та Bhattacharya et al. 2014 7)
| Я | Гіпогонадотропна нормопролактинемічна недостатність яєчників | Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, така як синдром Каллмана, нервова анорексія, екстремальна фізична підготовка |
| II | Нормогонадотропна нормогопролактинемічна недостатність яєчників | СПКЯ, персистенція фолікулів, недостатність жовтого тіла |
| III | Гіпергонадотропна недостатність яєчників | Синдром Тернера, дисгенезія статевих залоз, первинна недостатність яєчників, менопауза |
| IV | Аномалія статевих шляхів | Анатомічно викликана аменорея, напр. Б. Синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера-Хаузера, синдром Ашермана |
| V | Гіперпролактинемія з утворенням пухлини | Органічна гіперпролактинемія, спричинена мікро- або макропролактиномою |
| VI | Гіперпролактинемія без утворення пухлини | Функціональна гіперпролактинемія |
| VII | Нормопролактинемічна недостатність яєчників з ознаками пухлини | Гормоноактивні пухлини в гіпофізі |
У деяких випадках розлад може бути ятрогенним, спричиненим статевими стероїдами або іншими наркотиками, наприклад B. Кортикоїди. Однак у межах класифікації PALM-COEIN вони віднесені до іншої категорії AUB: AUB-I. Крім того, зараз визнано, що порушення овуляції, які неможливо пояснити, часто трапляються в крайніх межах репродуктивного віку: під час статевого дозрівання та під час менопаузального переходу 4 .
Причини аномальної маткової кровотечі, спричиненої гормонами
Кровотеча з ановуляцією
Ановуляції можна пояснити різними причинами: гіперандрогенемія (наприклад, через СПКЯ), дисфункція гіпоталамуса (наприклад, під час змагальних видів спорту, схуднення, стрес), гіперпролактинемія, гіпо-/гіпертиреоз, первинне захворювання гіпофіза, передчасна недостатність яєчників, ятрогенні ефекти 8. Зі збільшенням ожиріння серед загальної популяції поширеність вагової дисфункції гіпоталамуса також зросла 9 .
Якщо естроген безперервно виробляється під час ановуляторних циклів, ендометрій проліферує, не зазнаючи жодної секреторної трансформації через вплив прогестерону. Це призводить до нерегулярних, нециклічних кровотеч.
Як діагноз, крім анамнезу циклу, слід провести аналіз крові на всі основні показники гормонів та клінічне обстеження на органічні причини. Діагноз слід також враховувати, якщо є ознаки ожиріння, андрогенізації, галактореї або захворювання щитовидної залози 8 .
Недостатність лютеїнової фази
При дефіциті лютеїнової фази (LPD) прогестеронзалежні процеси порушуються під час лютеїнової фази. Це може бути спричинено недостатністю жовтого тіла, тобто порушенням функції жовтого тіла, або зниженим впливом прогестерону на органи-мішені 10. Тому функціонуючий секреторний ендометрій не може підтримуватися 10. LPD асоціюється з нерегулярними менструальними кровотечами, безпліддям та періодичними спонтанними абортами 11 .
В даний час ще не встановлено діагностичного стандарту, який би дозволяв чітко ідентифікувати недостатність лютеїнової фази 8, 11, 12. Прогестерон вивільняється пульсуюче, так що визначення окремого гормону в крові має лише обмежене значення. Крім того, не було визначено точних граничних значень, які б дозволили стандартизовану діагностику. «Нормальна» тривалість лютеїнової фази також точно не визначена. Як правило, укороченою лютеїновою фазою вважають ≤ 8–9 днів 13, 14, 15 .
Іншим способом діагностики ЛПД може бути біопсія ендометрія. Однак у різних дослідженнях цей метод також виявився дуже неточним 13, 14. У рандомізованих контрольованих дослідженнях спостерігались великі відмінності в гістологічних даних біоптатів ендометрію при порівнянні одного циклу з наступним у того самого пацієнта. Крім того, задокументовані результати різних рецензентів також дуже сильно коливались 16, 17, 18 .
Порушення кровотечі в перименопаузі
Через характерні зміни в контролі функціональної схеми гіпоталамо-гіпофіз-яєчники, жінки в перименопаузі часто страждають від дисфункціональної кровотечі через стійкість фолікула, ановуляцію та лютеїнову недостатність 26, 27 .
В рання перименопауза спостерігаються нерегулярно тривалі цикли, зменшення АМН (АМН = антиміллерівський гормон) та зменшення інгібіну В. Безперервне зменшення інгібіну В знімає гальмування вироблення ФСГ в гіпофізі, що призводить до тривалого та високого рівня ФСГ - збільшує кількість потенційних клієнтів. Через залишені фолікули в яєчниках овуляційні цикли все ще переважають у ранній перименопаузі 2 .
Постійно високий рівень ФСГ у фолікулярній фазі може призвести до другого піку естрадіолу в середній та пізній лютеїновій фазі, подібному до фолікулярної фази, а також до зниження секреції прогестерону. Накладання продукції прогестерону піками естрадіолу призводить до накопичення циклів 20. Наприклад, у ранній перименопаузі спостерігається поєднання овуляторних циклів нормальної довжини, що перекриваються овуляторних циклів (= події LOOP (поза лютеальною фазою)) та ановуляторних циклів змінної довжини 21 .
В пізня перименопауза цикли ановуляторні у 60–70% випадків, а тривалість циклу ≥ 60 днів 21 домінує. Постійна секреція естрогену призводить до гіперплазії ендометрія і, як результат, до проривної кровотечі. Є більш тривалі цикли (оліго- до аменореї).
Аномальні маткові кровотечі в підлітковому віці
Найпоширенішою причиною АУБ у підлітків є ановуляторні цикли 14, 22 (табл. 2). Причиною є, як правило, ще не повністю розвинена вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчник. Але також слід уточнити ендокринологічні патології, такі як гіперпролактинемія, гіперандрогенемія та метаболічні захворювання, а також порушення згортання крові, інфекції, вагітність та функціональні причини у випадку аномальних маткових кровотеч у підлітковому віці 23. Іншою причиною розладів кровотечі є зростання ожиріння 14 серед підлітків, і особливо страждають жінки, які палять. Стрес, надмірні фізичні навантаження та низьке споживання калорій можуть також негативно позначитися на циклі, що в крайньому випадку призводить до низького рівня естрогену та аменореї 24 .
З іншого боку, нерегулярні, часто дуже сильні та стійкі кровотечі (безперервна юнацька кровотеча), як правило, пов’язані з ановуляторними циклами, в яких естроген виробляється в нормальних або підвищених кількостях (наприклад, стійкість фолікулів). Через незрілі осі гормонів виникають несправні механізми зворотного зв’язку та порушення дозрівання фолікула з відсутністю овуляції. Відповідно, відсутність секреції прогестерону жовтим тілом, що призводить до неконтрольованого, проліферуючого ефекту естрогену на ендометрій і, отже, до іноді дуже виражених порушень кровотечі 23 .
Таблиця 2: Відсоток овуляторних циклів залежно від виникнення менархе (змінено з ESHRE Capri Workshop Group 2007 24)
| Від 0,0 до 0,9 | 34 | 15-й |
| Від 2,0 до 2,9 | 41 | 41 |
| Від 5,0 до 5,9 | 20-го | 74 |
| 8-12 | 33 | 85 |
| Від 12 до 18 | 28 | 96 |
* Прогестерон у сироватці крові> 6,4 нмоль/л (> 2,0 нг/мл), прийнятий у 20-23 дні та/або в більш пізній час циклу 28 .
Циклічний міжменструальний АУБ
Міжменструальна кровотеча виникає між чітко визначеною та циклічною менструальною кровотечею. Вони можуть з’являтися як випадково, так і в певний час протягом циклу.
Якщо кровотеча слабка («кров’янисті виділення») за кілька днів до фактичної менструальної кровотечі, це називається передменструальним виділенням. Це часто розуміють як наслідок недостатності лютеїнової фази, яка сама по собі не є хворобою, а скоріше наслідком порушення дозрівання фолікула, яке характеризується укороченою лютеїновою фазою з відносно низькою секрецією прогестерону та послідовними кров’янистими виділеннями 9, 13 .
Цикли з недостатністю лютеїнової фази внаслідок аномального дозрівання фолікулів можна знайти, особливо на початку та в кінці репродуктивної фази, як вираз осі гіпоталамо-гіпофізарного яєчника, яка ще не повністю розвинена, або вже обмежений резерв яєчників 25 .
Кров’янисті виділення середнього циклу, так звані періовуляторні кров’янисті виділення, спричинені падінням естрогену незадовго до овуляції. Отже, вони мають чисто фізіологічну причину і не повинні оцінюватися як патологічні самі по собі 5. Післяменструальні кров’янисті виділення, як правило, викликані недостатнім або сповільненим підвищенням естрадіолу в ранній фолікулярній фазі. Як і передменструальні кров’янисті виділення, це часто пов’язано з порушенням фолікула 9 .