Анорексія - медичний актю
Анорексія (від грец анорексія) - це етимологічно втрата або позбавлення апетиту. Практикуючий, який стикається з пацієнтом, що страждає на анорексію, повинен задати та відповісти на чотири основні питання:
- як діагностувати анорексію ?
- які причини цієї анорексії ?
- наскільки це серйозно ?
- як лікувати пацієнта ?
Тут більше, ніж деінде, необхідний комплексний догляд за пацієнтом у його оточенні.
ДІАГНОСТИКА:
Допит:
Клінічно анорексія призводить до втрати апетиту або мотивації до їжі.
У переважній більшості випадків пацієнт спонтанно повідомляє про це. Таким чином, ми можемо спостерігати зменшення обсягу або частоти прийомів їжі або навіть їх віртуальне зникнення.
Анорексія також може призвести до вибору продуктів харчування та поживних речовин або зменшення задоволення від їжі.
У пацієнтів з психічною анорексією симптом часто можна заперечити, незважаючи на клінічні дані про втрату ваги, що контрастує із нормальною або навіть підвищеною активністю.
Необхідно знати, як відрізнити, ставлячи під сумнів відсутність бажання їсти, від ранньої ситості, що характеризується відчуттям повноти травлення, що виникає після прийому невеликої кількості їжі. Сітіофобія характеризується зниженим споживанням їжі через страх розладів травлення при збереженні апетиту. Це обмеження через страх перед їжею зустрічається також при одинофагії, коли акт прийому їжі болючий незалежно від причини.
Вивчення споживання їжі є важливим, але іноді важким. Поточне споживання їжі слід оцінювати щодо попереднього прийому їжі. Допомога дієтолога часто необхідна. Пацієнта можна попросити вести харчовий щоденник. Його поведінка, незважаючи на важкість, також є частиною догляду. Таким чином, це може допомогти змінити поведінку, особливо у випадках анорексії або булімії. Співбесіда аналізує різноманітність дієти, частоту прийому їжі, можливе вживання пероральних харчових добавок, уподобання та антипатії, особливо якщо деякі останні.
Пацієнти з анорексиєю:
Анорексія - загальний симптом, поширеність якого серед населення становить близько 4%. Окрім психічно анорексичних пацієнтів, деякі групи людей особливо стурбовані: літні люди, онкологічні пацієнти, у яких анорексія може бути початковою.
За підрахунками, від 5 до 30% людей старше 70 років, які є незалежними вдома, мають певний ступінь анорексії. Ця "фізіологічна" анорексія, що супроводжує старіння, пов'язана зі змінами смаку та запаху, а також з порушеннями регуляції апетиту. П’ятнадцять - 40% хворих на рак мають анорексію на момент постановки діагнозу. Якщо пов’язані розлади травлення, ризик недоїдання ще більший. Загалом анорексія супроводжує всі дисфункції внутрішнього гомеостазу організму.
ЕТІОЛОГІЯ:
Причин анорексії багато і різноманітно (Вставка 1). Взагалі кажучи, анорексія може бути як органічного походження (вторинна для основної патології, такої як неоплазія, хронічна інфекція), так і психогенного походження (нервова анорексія, депресивний синдром).
Загальне ведення пацієнта є основним фактором підходу до симптомів анорексії. Необхідно враховувати тимію пацієнта, його рамки та умови життя, його фінансові ресурси, його сім’ю та емоційне оточення. Залежність, яку можуть спричинити хвороби, старіння або інвалідність, є факторами, що зменшують задоволення від їжі та можуть призвести до справжньої вторинної анорексії.
Розглянуті патології можуть бути інфекційного, запального або пухлинного походження; вони можуть бути гострими та хронічними (Вставка 1).
Графа 1. Основні фактори ризику анорексії
Фізіологічні фактори Старіння
Соматичні органічні фактори
Гострі та хронічні стани: рак, інфекції, шлунково-кишкові та печінкові захворювання, недостатність органів (серце, легені, нирки), ендокринопатії
Фізичний напад: травма, опік, операція, променева терапія
Препарати: антимітотики, гіпотензивні засоби, наперстянка, діуретики, анальгетики морфіну, антибіотики
Токсичний: надмірне вживання алкоголю, наркоманія
Психологічні та нейропсихологічні фактори
Емоційні розлади: смуток, нудьга, занепокоєння
Депресивний стан
Когнітивні розлади: дефіцит пам’яті, практика, виконавчі функції
Функціональні фактори
Залежність від повсякденної діяльності: харчування, приготування їжі, покупки
Зниження фізичних навантажень
Соціально-економічні фактори
Ізоляція
Низький дохід
Етіології численні:
- порушення функції органів: дихальна недостатність,
розвинені серцеві, ниркові та ін.;
- інфекція, гостра або хронічна;
- запальна або пухлинна патологія (зокрема у випадках дисгевзії, дисфагії, блювоти тощо);
- ліки, які потрібно враховувати, зокрема хіміотерапія;
Анорексія часто більш виражена в гострій фазі захворювання. Як правило, він регресує із загоєнням патологічної причини.
Необхідні дослідження (візуалізація, біологія) залежать від клінічної картини і подібні до тих, що описані в главі для схуднення.
Однією з ознак депресивного синдрому є анорексія, яку часто діагностують без труднощів під час опитування. Однак ми повинні звернути увагу на пастку депресивного синдрому, вторинну для органічної патології. Потім анорексія пов’язана як з патологією, так і з реактивним депресивним синдромом.
Нервова анорексія є одним із розладів харчування. Встановлено діагностичні критерії (Вставка 2). Він найчастіше маскується і не визнається.
Вставка 2. Діагностичні критерії нервової анорексії, адаптовані Американською психіатричною асоціацією
Втрата ваги
> 15% від нормальної ваги, до 50%. Заперечення худорби та тяжкості недоїдання.
ІМТ СТІЙКОСТЬ АНОРЕКСІЇ:
Анорексія може бути серйозною, коли вона переходить у хронічну форму. Анорексія, яка триває більше 10 днів - наприклад, після серйозних післяопераційних операцій - може призвести до гіпотрофії. Тоді ризик є білково-енергетичним недоїданням із втратою ваги та власними ускладненнями (розлади гідроелектролітів із вторинними серцевими розладами, чутливість до інфекцій тощо). Анорексію слід вважати серйозною, якщо щоденне споживання їжі становить менше третини потреб, тобто в середньому у дорослих менше 600-700 Ккал/добу та щонайменше 7-10 днів.
Слід розрахувати індекс маси тіла та порівняти його з нормальними значеннями (> 18,5 у молодих дорослих,> 20-22 у суб'єктів старше 70 років). Щоб піти далі в оцінці стану поживності, простий спосіб полягає у поєднанні в прогностичному індексі значення альбуміну плазми та відсотка втрати ваги, який NRI ( Індекс харчового ризику) від Buzby легко досягти. Індекс розраховується за формулою: NRI = 1,519 х альбуміну (г/л) + (поточна вага/звичайна вага) х 100. Ця оцінка класифікує пацієнтів на три групи. Група I (нормальний харчовий статус) складається з пацієнтів, у яких ІРН перевищує 97,5%, навіть якщо спостерігається втрата ваги, що є абсолютно адаптивною. II групу (помірно недоїдають) складають пацієнти, у яких ІРН становить від 83,5 до 97,5%. III групу (сильно недоїдають) складають пацієнти з ІРН менше 83,5%. У пацієнтів з важким недоїданням слід швидко розглянути питання про харчування (див. Також розділ Втрата ваги).
ЛІКУВАННЯ:
Першим методом лікування анорексії є лікування основної патології. Друге лікування стосується можливого білково-енергетичного недоїдання, спричиненого обмеженням харчування, що спостерігається, коли анорексія триває довше тижня.
Лікування недоїдання вимагає поживної допомоги, з одного боку, та необхідних препаратів, з іншого боку.
Харчова допомога:
Звернення до харчової допомоги вирішується переважно на основі недоїдання (харчовий індекс Базбі, рівень преальбуміну, холестерину, лімфоцитів, вітамінів тощо). Управління зведено в Таблиці I.
Дієтологічна допомога спочатку використовує ентеральний шлях. Слід пояснити пацієнтові та родині, що ця допомога не обов’язково пригнічує апетит, а навпаки, може стимулювати споживання їжі, роблячи шлунково-кишковий тракт функціональним. Допоможене пероральне харчування передбачає пероральне прикорм. Принципи описані у вставці 3. Існує безліч продуктів у вигляді маленьких берлінгот з різноманітною текстурою та цілим спектром смаків, адаптованих до індивідуальних уподобань (див. Розділ Схуднення). Споживання енергії коливається від 150 до 300 ккал на порцію, споживання білка від 12 до 30 г білка.
Графа 3. Раціональне використання перорального допоміжного харчування
Поясніть пацієнту терапевтичну мету, заохочуйте її у разі анорексії, заспокойте його щодо переносимості травлення.
Подавати добавку охолодженою (температура холодильника).
Подавати добавку подалі від їжі (за 2 години до або після).
Пристосуйте аромати та текстуру до смаку пацієнтів.
Наполягайте на споживанні добавки під час її подачі.
Приготуйте добавку для пацієнта, якщо це необхідно (відкриття, розміщення соломинки тощо).
Контролюйте споживання добавки. Якщо споживання неповне, проаналізуйте причини, спробуйте покращити відповідність
Використання домашнього ентерального харчування є більш складним. Найчастіше його ініціюють у лікарні, а потім доглядають у лікарні через домашню систему госпіталізації.
У всіх випадках допоміжне пероральне та/або ентеральне харчування охоплюється CNAM у пакеті послуг з домашнього догляду, який може або не може звернутися до постачальника медичної допомоги.
Швидкість прийому препаратів змінюється залежно від прийому їжі: вони не повинні перешкоджати прийому їжі (блювота, велика кількість таблеток і, отже, вода, яку слід приймати перед їжею тощо). Графік та склад страв переоцінюються відповідно до смаків та побажань пацієнта. Зручність споживання їжі є дуже важливою.
Орексигенні методи лікування:
Призначення орексигенних методів лікування залежить від основної патології, побічних ефектів та їх співвідношення користь/ризик.
Кортикостероїди можуть бути ефективними навіть у малих дозах: 5-10 мг/день преднізолону (Cortancyl®).
Прогестини можна застосовувати, зокрема у випадках раку чи СНІДу: медроксипрогестерон Фарлутал®) найбільш застосовується у дозі від 250 до 500 мг/добу. Необхідно вимірювати ризик побічних ефектів, зокрема тромбоемболічних реакцій. Застосування омега-3 жирних кислот або антицитокінів зарезервовано для галузі клінічних досліджень. Жодне інше лікування за цим показанням не слід застосовувати. Раніше використовувані антигістамінні препарати ніколи не виявлялись ефективними, і від них слід відмовитись при лікуванні анорексії.
ВИСНОВОК:
Анорексія - це складний симптом, який виникає як у гострих, так і в хронічних станах.
Безліч фізіопатологічних механізмів та різних причин роблять це справжнім випробуванням у клінічному харчуванні. Повинна бути розроблена стратегія скринінгу та повідомлення про людей з анорексією. Після виявлення анорексії важливо не допускати недоїдання. Не слід забувати, що анорексія може здаватися ізольованою і що вона може бути першим симптомом більш серйозного основного захворювання, яке лише добре проведений діагностичний медичний підхід дозволить діагностувати і, отже, лікувати досить рано.