Антиеритроцитарні антитіла при вагітності (анти-RH) - Синево

Повідомтеţii загальне та рекомендації щодо визначення антиеритроцитарних антитіл під час вагітності

Постійне тестування антиеритроцитарних антитіл під час вагітності має наступні цілі:

виявлення резус-негативних вагітних, які потребуватимуть профілактики імуноглобулінами проти D;
виявлення та ідентифікація антиеритроцитарних антитіл;
виявлення вагітностей з ризиком розвитку гемолітичної хвороби новонародженого та плоду (HDFN = гемолітична хвороба новонародженого та плоду);
виявлення антиеритроцитарних антитіл, які можуть бути актуальними у разі можливого переливання крові 1 .

Визнаною причиною HDFN є алоімунізація матері. Алоімунізація матері, яку також називають ізоімунізацією, є патологічним станом, при якому імунна система матері сенсибілізується до чужорідних еритроцитарних антигенів, стимулюючи вироблення антитіл IgG. Ці антитіла можуть проникати через плаценту та індукувати гемоліз еритроцитів плода, що мають ці антигени, з клінічним наслідком для плоду анемії різного ступеня тяжкості, що в крайніх випадках може призвести до гідропсу плода 2; 3 .

Понад 50 антигенів групи крові можуть спричинити алоімунізацію матері та HDFN, але найпоширеніші випадки пов’язані з антигенами резус-системи (резус): c, C, D, e, E. Антиген D найчастіше інкримінується при алоімунізації, маючи можливість викликати важку гемолітичну анемію. З впровадженням профілактики імуноглобулінів проти D різко зменшилася частота випадків HDFN, спричинених алоантитілами, розробленими проти антигену D. Однак анти-D антитіла продовжують залишатися основною причиною HDFN 3. З іншого боку, кількість зареєстрованих не-D антиеритроцитарних антитіл під час вагітності зросла за останні роки через частіші переливання крові вагітним жінкам. Так, у західних країнах частота виявлення антиеритроцитарних антитіл під час вагітності становить 1-2%; якщо враховувати лише антитіла, що мають відношення до HDFN, ці показники зменшуються до 0,09-0,24% 2 .

У таблиці нижче представлена класифікація антиеритроцитарних антитіл відповідно до їх асоціації з HDFN 4:

Причини, які можуть спричинити алоімунізацію матері, такі:

переливання крові або трансплантата в анамнезі
фето-материнські крововиливи (передпологові, внутрішньопологові)
аборт (терапевтичний, спонтанний)
позаматкова вагітність
відшарування плаценти
травма живота
інвазивні акушерські маневри (біопсія ворсин хоріона, амніоцентез, кордоцентез, зовнішній головний варіант, ручне видалення плаценти) 3 .

Сенсибілізація матері до резус-антигену виникає у резус-негативних вагітних жінок, які контактують із досить великою кількістю резус-позитивних еритроцитів плода. При першій експозиції/вагітності резус-негативні люди, у яких розвинеться імунна відповідь на антиген D на поверхні еритроцитів плода, тимчасово вироблятимуть невеликі титри антитіл IgM, які через високу молекулярну масу не можуть перетнути плацентарний бар’єр і вплинути на плід. При новому опроміненні/вагітності імунна реакція швидка, викликається навіть при контакті з дуже малим об'ємом резус-позитивних еритроцитів плоду (0,03 мл), утворюючи антитіла IgG, які можуть проникати через плаценту і спричиняти HDFN 5 .

Близько 10% вагітностей у кавказького населення несумісні в резус-системі. Однак, враховуючи, що на ризик алоімунізації у резус-негативної вагітної жінки суттєво впливає кілька факторів, менше 20% несумісних резус-вагітностей призведе до ізоімунізації матері. Ці фактори включають: обсяг фето-материнської кровотечі, ступінь імунної відповіді матері, асоціацію несумісності в системі АВО та гомозиготність у порівнянні з гетерозиготністю плода з антигеном D. при великому обсязі резус-позитивної крові («імунологічні невідповідачі») 3 .

Спочатку патогенез HDFN вважався однаковим для всіх антиеритроцитарних антитіл. Однак анти-К антитіла є винятком. Здається, вони не індукують гемоліз фетальних еритроцитів, але надають ефект придушення еритропоезу, інгібуючи ранні Кел-позитивні еритроїдні попередники. Таким чином, це пояснює наявність фетальної анемії без гіпербілірубінемії, що характеризує HDFN, асоційований з анти-К. Більше того, на відміну від ізоімунізацій в резус-системі, акушерський анамнез не має прогностичного значення щодо тяжкості захворювання, а титр антитіл не корелює з еволюцією HDFN. Алоімунізація матері проти K відбувається переважно шляхом несумісного переливання крові 6 .

Клінічні рекомендації акушерів-гінекологів Європи, Австралії та Північної Америки рекомендують пропонувати скринінг на антиеритроцитарні антитіла всім вагітним жінкам під час першого пренатального візиту (разом із тестуванням на наявність антигенів OAB та Rh групи пари). Згідно з деякими рекомендаціями, тести будуть повторюватися на 28-му тижні вагітності (незалежно від статусу D). Після 28 тижня скринінг анти-еритроцитарних антитіл більше не потрібен. Якщо будуть виявлені клінічно значущі антитіла, їх титруватимуть і титр контролюватимуть кожні 4 тижні до 36 тижня, після чого тест проводитимуть кожні 2 тижні до народження. У разі анти-К буде проведено фенотип Келла батька. Rh D негативні вагітні жінки без ізомунізації проти D отримуватимуть профілактичне лікування анти-D імуноглобулінами між 28 і 30 тижнями вагітності та новим введенням протягом перших 72 годин після народження (лише якщо новонароджений має резус D позитивні). Крім того, профілактика застосовуватиметься після наступних процедур/подій:

біопсія ворсин хоріона
амніоцентез
кордоцентез
інші терапевтичні втручання внутрішньоутробно
передпологовий крововилив
позаматкова вагітність
зовнішній головний варіант
травма живота
загибель плода внутрішньоутробно
1, 4, 7, 8 .

Для скринінгу клінічно значущих антиеритроцитарних антитіл необхідно провести непрямий тест Кумбса, використовуючи еритроцити, які експресують на своїй поверхні такі антигени 7: C, c, D, E, e, K, k, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, S, s, M, N, Le a .

Навчання пацієнта - попередня підготовка не потрібна; направляючий лікар/пацієнти повинні заповнити тест на антиеритроцитарні антитіла. Важливо зафіксувати, чи отримував пацієнт анти-D імуноглобуліни за останні 8 тижнів, оскільки низький титр анти-D антитіл не можна розрізнити між алоімунізацією та профілактичним введенням 8; 9 .

Зібраний зразок - венозна кров 9 .

Збиральний контейнер - 1 пилосос без добавок або активуючого гелю (червоний або безбарвний ковпачок) та 1 пилосос, що містить ЕДТА як антикоагулянт 9 .

Кількість зібраного - поки вакуум дозволяє 3 .

Причини відхилення доказів - сильно гемолізований зразок 9 .

Необхідна обробка після збору врожаю - сироватку та плазму отримують центрифугуванням зразка крові 9 .

Стабільність зразка - сироватка та плазма стабільні протягом 7 днів при 2-8 ° C 10 .

Метод визначення - спосіб зчеплення в твердій фазі, в пластинах свердловин.

Виконуються наступні кроки:

скринінг антиеритроцитарних антитіл на 3 типи еритроцитів (папаїновані та нефарбовані);
виявлення антитіл на 8 типах еритроцитів, у разі позитивного скринінгу.

Використовувані еритроцити містять такі антигени: D, C, C w, E, c, e, K, k, Kp b, Fya, Fyb, Lu a, Lu b, Jk a, Jk b, Js b, M, N, S, s, Le a, Le b, P1, Xg a, Co a .

титрування клінічно значущих антитіл до HDFN 9 .

Довідкові значення - негативні антиеритроцитарні антитіла 9 .

Звітування та інтерпретація результатів

За наявності позитивного скринінгу про виявлені антитіла повідомлятимуться у бюлетені з кінцевими результатами, а у разі виявлення клінічно значущих антитіл до HDFN повідомлятимуть їх назву 9 .

Лікар-акушер визначатиме ведення вагітності залежно від типу, титру та динаміки виявлених антиеритроцитарних антитіл. У разі антитіл до К буде визначено фенотип Келла батька. Якщо воно негативне, подальше управління буде подібним до управління незалеженим завданням. Однак, якщо це позитивно, будуть вжиті заходи для моніторингу вагітності з високим ризиком розвитку HDFN 7; 8 .

Якщо у пацієнта, який отримував анти-D-профілактику протягом останніх 8 тижнів, отримано низький титр антитіл проти D, процедура буде подібною до такої, якщо скринінг був негативним (анти-D профілактика буде продовжена). -D) 8 .

Межі та перешкоди

Оскільки деякі антиеритроцитарні антитіла мають дозову дію, при оцінці результатів слід враховувати щільність антигенів, експресованих на еритроцитах, які викликали ізоімунізацію (гетерозиготний або гомозиготний статус). Іноді гетерозиготний статус антигену еритроцитів може призвести до розвитку дуже низького титру антитіл, який неможливо виявити сучасними методами. Дуже рідко антигени HLA, експресовані на еритроцитах, що містяться в робочому реагенті, можуть призвести до хибнопозитивних реакцій 9 .