Анти-FXa (фактор залишкової активності Ха) Синево Молдова
Загальна інформація та рекомендації щодо проведення тесту
Нефракціонований гепарин (стандартний) та низькомолекулярний гепарин (НМГ) є антикоагулянтами, що використовуються для лікування та профілактики тромбоемболічних захворювань. Терапевтичний моніторинг необхідний через міжособистісну мінливість реакції на лікування 4 .
▪ Нефракціонований гепарин - це гетерогенна суміш глікозаміногліканів, яка зв’язується з антитромбіном через унікальну пентасахаридну послідовність і каталізує інактивацію тромбіну, FXa та інших факторів згортання. Крім того, гепарин зв'язується з ендотеліальними клітинами, макрофагами та низкою білків плазми, явище, яке сприяє мінливості антикоагулянтної реакції у пацієнтів із тромбоемболічною хворобою та лабораторне явище "стійкості до гепарину". Також складна кінетика кліренсу гепарину призводить до нелінійної антикоагулянтної реакції на терапевтичні дози гепарину, причому як інтенсивність, так і тривалість ефекту непропорційно зростають із збільшенням дози 2. .
Ризик кровотеч, пов'язаних з лікуванням гепарином, зростає із збільшенням дози та супутнього прийому фібринолітичних засобів. Крім того, ризик крововиливу пов'язаний з нещодавньою операцією, травмою, інвазивними процедурами та супутніми гемостатичними дефектами. Дослідники повідомили про взаємозв'язок між введеною дозою гепарину та ефективністю та безпекою лікування. Оскільки антикоагулянтна реакція варіюється від пацієнта до пацієнта, стандартною практикою є контроль за лікуванням гепарином та коригування доз на основі результатів тестів на згортання крові згідно з протоколом 2. .
Лікування венозної тромбоемболії - найпоширеніший стан, при якому контролюється лікування гепарином. Рекомендується моніторинг, щоб гарантувати, що рівень гепарину знаходиться в межах терапевтичного діапазону, і, мабуть, щоб мінімізувати ризик рецидиву або продовження тромбозу. .
Коли використовуються терапевтичні дози гепарину, звичайним тестом для контролю антикоагулянтної активності гепарину є aPTT. Для моніторингу вищих доз гепарину, що застосовується при черезшкірному коронарному втручанні та серцево-легеневому шунтуванні, застосовується час активованого згортання крові (АКТ), у цих ситуаціях АФТТ майже не згортається 2 .
Деякі автори припускають, що тест на анти-FXa був би кращим для моніторингу лікування гепарином, однак клінічних доказів на підтвердження цього мало. Сучасні дані свідчать про те, що стратегії дозування гепарину на основі ваги були б більш важливими, ніж лабораторний моніторинг, для визначення результатів лікування гепарином. .
Існують деякі ситуації, які ускладнюють використання АРТТ для моніторингу лікування гепарином.
Перша категорія - це фактори, що змінюють біодоступність гепарину: старість, ожиріння, зміни вмісту білків, що зв’язують гепарин, захворювання печінки, хвороби нирок, „стійкість до гепарину” - термін, що використовується для опису ситуації, коли пацієнтам потрібні незвично високі дози гепарину для отримання терапевтичного aPTT 1,2,4 .
Інша категорія - це фактори, що змінюють реакцію аФТТ на гепарин: підвищений рівень FVIII та фібриногену, низький рівень антитромбіну, незначне зниження кількох факторів згортання (наприклад, рання стадія коагулопатії споживання, лікування пероральними антикоагулянтами). ) 4 .
Остання категорія представлена станами, пов'язаними з тривалим АРТТ за відсутності лікування гепарином: наявність антикоагулянтної вовчака, дефіцит факторів контактного зсідання 4 .
У всіх цих випадках тест проти FXa може бути більш підходящим для моніторингу лікування гепарином.
▪ НМГ отримують з гепарину шляхом хімічної або ферментативної деполімеризації. До різних НМГ, затверджених у США, Канаді та Європі, належать: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натрій (Lovenox/Clexane), надропарин кальцій (Fraxiparin), тинзапарин (Innohep). Як і гепарин, НМГ надає основний антикоагулянтний ефект, активуючи антитромбін. Вони мають вищу інгібуючу активність на FXa, ніж на тромбін, і менше зв’язуються з клітинами та білками, ніж гепарин, маючи більш передбачувані фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості та довший період напіввиведення, і їх можна вводити один або два рази на день без моніторинг антикоагулянтів.
Постійний моніторинг лікування НМГ не рекомендується, але він необхідний пацієнтам з нирковою недостатністю, оскільки НМГ виводиться з організму переважно нирками, а також в умовах, коли порушення функції нирок може зменшити кліренс НМГ із збільшенням концентрації кров і підвищений ризик кровотечі 1. Моніторинг також показаний вагітним, ожирінням, дуже молодим пацієнтам похилого віку, у яких фармакокінетика та обсяг розподілу відрізняються від решти здорових дорослих 1; 3; 4; 6. Моніторинг також показаний, коли очікувана відповідь не отримана, наприклад, якщо у пацієнта триває тромбоз 3 .
aPTT не слід використовувати для моніторингу лікування НМГ, оскільки вони суттєво не змінюють aPTT, рекомендованим тестом є рівень анти-FXa.
Відповідно до рекомендацій ACCP щодо лікування парентеральними антикоагулянтами, контроль рівня анти-FXa рекомендується лише вагітним жінкам, які отримують терапевтичні дози НМГ. У пацієнтів із ожирінням, які лікуються НМГ профілактично або терапевтично, рекомендується дозувати їх відповідно до ваги. У пацієнтів з важкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну 2 .
Для моніторингу нефракціонованого гепарину рівень анти-FXa слід визначати через 6 годин після початку терапії або корекції дози. При використанні для моніторингу НМГ збирання врожаю проводиться приблизно через 3-4 години після останньої дози (після досягнення стійкого стану, як правило, до третьої дози), коли концентрація НМГ у крові або на найвищому рівні. Коли лікар підозрює ненормальну швидкість кліренсу НМГ, може бути проведений «випадковий» тест (у будь-який час) або навіть до наступної дози, коли концентрація гепарину буде найнижчою 1; 7 .
Навчання пацієнта - не потрібно 5 .
Зібраний зразок - кров прийде 5 .
Збиральний контейнер - пилосос з 0,105М цитратом Na (цитрат натрію - співвідношення крові = 1/9).
Тиск, який чинить джгут, повинен знаходитись між величиною систолічного та діастолічного тисків і не повинен перевищувати 1 хвилини. Якщо венозна пункція не вдалася, нова спроба тієї ж вени може бути зроблена лише через 10 хвилин. .
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум; щоб запобігти частковій коагуляції зразка, буде забезпечено правильне змішування крові з антикоагулянтом шляхом 5-6 плавних інверсійних рухів пробірки 5 .
Причини відхилення доказів - вакутейнер, який не заповнений (щонайменше 90%); гемолізована або коагульована проба крові; плазма, яка не була заморожена в лабораторії 5 .
Необхідна обробка після збору врожаю - зразок центрифугують протягом 15 хвилин при 2500 г (подвійне центрифугування для виснаження тромбоцитів 6) з наступним негайним відділенням плазми та заморожуванням; зразки, зібрані поза лабораторією, транспортуються до контейнера, призначеного для заморожених зразків 5 .
Перевірка стійкості - відокремлена плазма стабільна протягом 3 тижнів при - 20ºC; > 1 рік при –70ºC 5 .
Метод - хромогенний 5 .
Тест на гепарин проти FXa заснований на здатності гепарину інгібувати активність FXa в реагенті, який також містить надлишок антитромбіну, так що гепарин у зразку є агентом, який обмежує швидкість інгібування FXa. Гепарин у зразку інгібує ферментативну трансформацію хромогенного субстрату за допомогою FXa. Таким чином, рівень залишкової активності FXa обернено пропорційний концентрації гепарину в плазмі пацієнта. Стандартні криві створюються з використанням різних концентрацій гепарину та НМГ та використовуються для розрахунку плазмової концентрації пацієнта 4; 5 .
Вираження результатів - в од/мл.
Довідкові значення
Терапевтичний інтервал залежить від введеного препарату:
- для стандартного гепарину: 0,3-0,7 Од/мл
- для Фраксіпарину: 0,5-1,2 Од/мл (через 2-4 дні від початку терапії та через 3 години після останньої дози);
* профілактична мета: 0,1-0,4 Од/мл
* лікувальна мета: 0,4-1,1 од/мл (3-4 години після останньої дози) 5 .
Посібник ACCP з лікування венозної тромбоемболії різними препаратами НМГ рекомендує наступні терапевтичні інтервали:
-еноксапарин або надропарин, що вводяться двічі на день: 0,6-1 од/мл;
-еноксапарин, що вводиться один раз на день:> 1 ОД/мл;
-тинзапарин, що вводиться один раз на день: 0,85 Од/мл;
-надропарин, що вводиться один раз на день: 1,3 од/мл;
-далтепарин, що вводиться один раз на день: 1,05 ОД/мл 2 .
Інтерпретація результатів
Як правило, якщо концентрація знаходиться в межах терапевтичного діапазону і у пацієнта немає ускладнень, доза вважається відповідною.
Якщо концентрація анти-FXa підвищена, то пацієнт може отримати передозування або не вивести препарат із очікуваною швидкістю і може мати ризик кровотечі.
Якщо концентрація анти-FXa нижче терапевтичного рівня, може знадобитися збільшення дози гепарину.
Якщо пацієнт не приймає гепарин, концентрація анти-FXa повинна бути нульовою або не виявляти 1 .
Межі та перешкоди
Результати, отримані в різних лабораторіях, можуть бути не порівнянними, і повторення тесту слід проводити в одній лабораторії 1 .
Під час заморожування-розморожування залишкові тромбоцити виділяють фактор тромбоцитів 4 і можуть спричинити хибно низький рівень гепарину 6. .
Дуже низький рівень ендогенного ATIII може спричинити хибно низькі результати 6 .
Дуже рідко антитіла до бичачих FX та ATIII можуть впливати на тест 6 .
Ліпемія, жовтяниця та гемоліз можуть перешкоджати хромогенному виявленню та призводити до неправильних результатів 6 .
1. Американська асоціація клінічної хімії. Гепарин Анти-Ха. www.labtestonline.org. 2011. Тип посилання: Інтернет-спілкування.
2. Гірш Дж., Бауер К., Якобсон А, Донаті М, Гоулд М, Санана М, Вейті Дж., “Парентеральні антикоагулянти - Американський коледж лікарів з грудної клітини, що базуються на фактичних рекомендаціях з клінічної практики (8-е видання),” Скриня. 2008; 133: 160S-198S.
3. Гофман М, “Гепарини: клінічне використання та лабораторний моніторинг”, Лабораторна медицина, 2010; 41 (10): 621-626
4. Лабораторна корпорація Америки. Каталог послуг та тлумачний посібник. «Гепарин Анти-Ха». www.labcorp.com. 2011. Тип посилання: Інтернет-спілкування.
5. Синевська лабораторія. Конкретні посилання на використовувану технологію роботи, 2011. Тип посилання: Каталог.
6. Клініка Майо, медичні лабораторії Майо. Довідкові лабораторні послуги для організацій охорони здоров’я. "Гепариновий анти-кса аналіз, плазма". www.mayomedicallaboratories.com. 2011. Тип посилання: Інтернет-спілкування.
7. Рональд Ріган, медичний центр UCLA. Програма та рекомендації з управління антикоагулянтами. medres.med.ucla.edu. 2008. Тип посилання: Інтернет-спілкування.
8. Shapiro N, Kominiarek M, Nutescu E, Chevalier A, Hibbard J, “Дозування та моніторинг низькомолекулярного гепарину при вагітності з високим ризиком”, Фармакотерапія. 2011 р .; 31 (7): 678-685.