Анти-FXa (фактор залишкової активності Ха) - Синево
Загальна інформація та рекомендації щодо тестування
Нефракціонований гепарин (стандартний) та низькомолекулярний гепарин (НМГ) є антикоагулянтами, що використовуються при лікуванні та профілактиці тромбоемболічних захворювань. Терапевтичний моніторинг необхідний через міжособистісну мінливість реакції на лікування 4 .
▪ Нефракціонований гепарин - це гетерогенна суміш глікозаміногліканів, яка зв’язується з антитромбіном через одну пентасахаридну послідовність і каталізує інактивацію тромбіну, FXα та інших факторів згортання. Крім того, гепарин зв'язується з ендотеліальними клітинами, макрофагами та низкою білків плазми, явище, яке сприяє мінливості антикоагулянтної реакції у пацієнтів із тромбоемболічною хворобою та лабораторне явище "стійкості до гепарину". Складна кінетика кліренсу гепарину також призводить до нелінійної антикоагулянтної реакції на терапевтичні дози гепарину, причому як інтенсивність, так і тривалість ефекту непропорційно зростають із збільшенням дози 2. .
Ризик кровотеч, пов'язаних з лікуванням гепарином, зростає із збільшенням дози та супутнього прийому фібринолітичних засобів. Ризик геморагії також пов’язаний із недавніми операціями, травмами, інвазивними процедурами та супутніми гемостатичними дефектами. Дослідники повідомили про взаємозв'язок між введеною дозою гепарину та ефективністю та безпекою лікування. Оскільки антикоагулянтна реакція варіюється від пацієнта до пацієнта, стандартною практикою є контроль за лікуванням гепарину та коригування доз на основі результатів тестів на згортання крові згідно з протоколом 2. .
Лікування венозної тромбоемболії - найпоширеніший стан, при якому контролюється лікування гепарином. Рекомендується моніторинг, щоб гарантувати, що рівень гепарину знаходиться в межах терапевтичного діапазону, і, мабуть, для мінімізації ризику рецидиву або розширення тромбозу. .
Коли використовуються терапевтичні дози гепарину, звичайним тестом для контролю антикоагулянтної активності гепарину є aPTT. Для моніторингу вищих доз гепарину, що застосовується при черезшкірному коронарному втручанні та серцево-легеневому шунтуванні, використовується час активованого згортання крові (ACT), у цих випадках APTT майже не згортається 2 .
Деякі автори припускають, що тест на анти-FXa був би кращим для моніторингу лікування гепарином, однак клінічних доказів на підтвердження цього мало. Сучасні дані свідчать про те, що стратегії дозування гепарину на основі ваги були б більш важливими, ніж лабораторний моніторинг, для визначення результатів лікування гепарином. .
Існують деякі ситуації, які ускладнюють використання АРТТ для моніторингу лікування гепарином.
Перша категорія - це фактори, що змінюють біодоступність гепарину: похилий вік, ожиріння, зміна білків, що зв’язують гепарин, захворювання печінки, хвороби нирок, „стійкість до гепарину” - термін, що використовується для опису ситуації, коли пацієнтам потрібні незвично високі дози гепарину для отримання терапевтичного aPTT 1,2,4 .
Іншою категорією є фактори, що змінюють реакцію аФТТ на гепарин: підвищений рівень FVIII та фібриногену, низький рівень антитромбіну, незначне зниження кількох факторів згортання крові (наприклад, рання стадія коагулопатії споживання, лікування пероральними антикоагулянтами). ) 4 .
Остання категорія - це стани, пов’язані з тривалим aPTT за відсутності лікування гепарином: наявність антикоагулянтної вовчака, дефіцит факторів контакту коагуляції 4 .
У всіх цих випадках тест проти FXa може бути більш підходящим для моніторингу лікування гепарином.
▪ НМГ отримують з гепарину шляхом хімічної або ферментативної деполімеризації. До різних НМГ, затверджених у США, Канаді та Європі, належать: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натрій (Lovenox/Clexane), надропарин кальцій (Fraxiparin), тинзапарин (Innohep). Як і гепарин, НМГ надає головний антикоагулянтний ефект, активуючи антитромбін. Вони мають вищу інгібуючу активність на FXa, ніж на тромбін, і менше зв’язуються з клітинами та білками, ніж гепарин, мають більш передбачувані фармакокінетичні та фармакодинамічні властивості та довший період напіввиведення, і їх можна вводити один-два рази на день без моніторинг антикоагулянтів.
Постійний моніторинг лікування НМГ не рекомендується, але він необхідний пацієнтам з нирковою недостатністю, оскільки НМГ виводиться з організму переважно нирками, а в умовах, коли порушується функція нирок, кліренс НМГ може зменшуватися із збільшенням концентрації артеріальний тиск і підвищений ризик кровотечі 1. Моніторинг також показаний вагітним, страждають ожирінням, дуже молодим пацієнтам похилого віку, у яких фармакокінетика та обсяг розподілу відрізняються від решти здорових дорослих 1, 3, 4, 6. Моніторинг також показаний, коли очікувана відповідь не отримана, наприклад, якщо у пацієнта продовжує розвиватися тромбоз. .
aPTT не слід використовувати для моніторингу лікування НМГ, оскільки вони суттєво не змінюють aPTT, рекомендованим тестом є рівень анти-FXa.
Відповідно до рекомендацій ACCP щодо лікування парентеральними антикоагулянтами, контроль рівня анти-FXa рекомендується лише вагітним жінкам, які отримують терапевтичні дози НМГ. Пацієнтам із ожирінням, які отримують профілактичну або терапевтичну терапію НМГ, рекомендується їх вагове дозування. У пацієнтів з важкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну 2 .
Для моніторингу нефракціонованого гепарину рівень анти-FXa слід визначати через 6 годин після початку терапії або корекції дози. При використанні для моніторингу НМГ збирання проводиться приблизно через 3-5 годин після останньої дози (після рівноваги, зазвичай до 3-ї дози), коли концентрація НМГ у крові або на найвищому рівні. Коли лікар підозрює ненормальну швидкість кліренсу НМГ, може бути проведений «випадковий» тест (у будь-який час) або навіть до наступної дози, коли концентрація гепарину очікується на найнижчому рівні 1; .
Навчання пацієнта - не потрібно 5 .
Зібраний зразок - венозна кров 5 .
Збиральний контейнер - пилосос з 0,105М цитратом Na (цитрат натрію - співвідношення крові = 1/9).
Тиск, який чинить джгут, повинен знаходитись між величиною систолічного та діастолічного тисків і не повинен перевищувати 1 хвилини. Якщо венозна пункція зазнала невдачі, нова спроба тієї ж вени може бути зроблена лише через 10 хвилин.5 .
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум; щоб запобігти частковій коагуляції зразка, буде забезпечено правильне змішування крові з антикоагулянтом шляхом 5-6 плавних інверсійних рухів пробірки 5 .
Причини відхилення доказів - вакутейнер, який не заповнений (щонайменше 90%); гемолізована або коагульована проба крові; плазма, яка не була заморожена в лабораторії 5 .
Необхідна обробка після збору врожаю - зразок центрифугують протягом 15 хвилин при 2500 г (подвійне центрифугування для виснаження тромбоцитів 6) з наступним негайним відділенням плазми та заморожуванням; зразки, зібрані поза лабораторією, транспортуються до контейнера, призначеного для заморожених зразків 5 .
Стабільність зразка - відокремлена плазма стабільна протягом 3 тижнів при - 20ºC; > 1 рік при –70ºC 5 .
Метод - хромогенний 5 .
Тест на гепарин проти FXa заснований на здатності гепарину пригнічувати активність FXa в реагенті, який також містить надлишок антитромбіну, так що гепарин у зразку є агентом, який обмежує швидкість інгібування FXa. Гепарин у зразку інгібує ферментативну трансформацію хромогенного субстрату за допомогою FXa. Таким чином, рівень залишкової активності FXa обернено пропорційний концентрації гепарину в плазмі пацієнта. Стандартні криві створюються з використанням різних концентрацій гепарину та НМГ та використовуються для розрахунку плазмової концентрації пацієнта 4; 5 .
Вираження результатів - в од/мл.
Довідкові значення
Терапевтичний інтервал залежить від введеного препарату:
- для стандартного гепарину: 0,3-0,7 Од/мл
- для Фраксіпарину: 0,5-1,2 Од/мл (2-4 дні після початку терапії та 3 години після останньої дози);
- для Клексану (через 3-5 годин після останньої дози):
* профілактична мета: 0,1-0,4 Од/мл
Посібник ACCP з лікування венозної тромбоемболії різними препаратами НМГ рекомендує такі терапевтичні інтервали:
- еноксапарин або надропарин, що вводяться двічі на день: 0,6-1 од/мл;
- еноксапарин, що вводиться один раз на день:> 1 ОД/мл;
- тинзапарин, що вводиться один раз на день: 0,85 Од/мл;
- надропарин, що вводиться один раз на день: 1,3 од/мл;
- далтепарин, що вводиться один раз на день: 1,05 ОД/мл 2 .
Інтерпретація результатів
Межі та перешкоди