Аортальний стеноз Стеноз аортального клапана лікарня Монца

аортального

Стеноз аорти означає зменшення отвору горбків аортального клапана внаслідок патологічних процесів, що призводять до їх потовщення, фіброзу, зрощення та кальцифікації з утворенням перешкоди на шляху викидного тракту лівого шлуночка.

стеноз

У молодих пацієнтів ураження переважають вроджений (двостулковий, монокуспідальний клапан), який процес фіброзу та кальцифікації посилюється з часом. У нашій країні все ще спостерігаються постревматичні ураження, які призводять до злиття спайок, опущення та зменшення отвору аорти. У літньому віці етіологія переважає дегенеративні, доріжка в яких горбки знерухомлені відкладеннями кальцію.

Клінічна картина

У стенозі аорти можна виявити три сугестивні прояви: стенокардія, синкопе і раптова смерть. На запущених стадіях серцевої декомпенсації відбувається і задишка (утруднене дихання) зусиль і відпочинку, серцебиття шляхом встановлення фібриляції передсердь, церебральної або системної емболії мікроемболами у вапняних пластинах, астенія та ризик прищеплення a інфекційний ендокардит. Деякі пацієнти тривалий час залишаються безсимптомними. Навіть у цих випадках існує ризик раптової смерті, тому важливим є належне спостереження та лікування цих пацієнтів.

Ступінь аортального стенозу

Зазвичай площа отвору аорти у дорослих становить 3-4 см2. Зменшення ефективної площі отвору аорти до понад 1,5-2,5 см2 означає широкий стеноз, між 1 та 1,5 см2 середнього стенозу та нижче 1 см2, важкий стеноз. При важкому стенозі з нормальним серцевим викидом трансстенотичний градієнт збільшується вище 50 мм рт.

Природна еволюція

Пацієнти зі стенозом аорти протягом багатьох років залишаються безсимптомними, незважаючи на сильну обструкцію. Помірний аортальний стеноз (площа отвору аорти між 1-1,5 см2) залишається неускладненим, але у 40% пацієнтів з гемодинамічно значущим стенозом симптоми розвиваються протягом найближчих 1-2 років. Поява симптомів, стенокардії, синкопе, задишки після тривалого періоду стенозу означає початок серцевої декомпенсації та момент прийняття рішення про втручання, щоб уникнути раптової смерті та тривалого виживання, яке в іншому випадку скорочується до декількох років. Більшість досліджень показали зниження частоти раптової смерті на 1% у безсимптомних пацієнтів, але більш ніж на 20-30% у пацієнтів із симптомами. Ймовірна тривалість життя це 1-2 роки для пацієнтів із серцевою недостатністю, 2-3 роки для пацієнтів із синкопе і 4-5 років для стенокардії. З лікуваних пацієнтів із важким аортальним стенозом 50% помирають через 2 роки, половина з них - раптовою смертю. Знання природної еволюції допомагає нам прийняти найбільш відповідні заходи в певний момент еволюції хвороби.

Клінічний та параклінічний діагноз

Діагностику за допомогою об’єктивного фізичного огляду пацієнта легко провести через характерні елементи, інтенсивний систолічний шум, різкий, грубий, в осередку аорти з іррадіацією в судини шиї, великий верхівковий шок, грудне тремтіння, пульс «parvus et tardus» навіть у лікаря внутрішньої медицини. Таким чином, пацієнти, яким діагностовано такий діагноз, проходять параклінічні дослідження, які вирізняють та нюансують діагноз, ЕКГ, кардіоторакальну рентгенографію та серцеву ехокардіографію. З них ехокардіографічне дослідження, М-режим, двовимірне, Допплер підтверджує, стадіює та контролює еволюційне стенотичне ураження. Ультразвукове спостереження за пацієнтами з безсимптомним важким аортальним стенозом проводиться через 6-12 місяців, а за пацієнтами з помірним аортальним стенозом через 2 роки.

Катетеризація серця

Це проводиться у всіх пацієнтів, запропонованих до операції, які мають фактори ризику ішемічної хвороби серця, для оцінки коронарної системи. Крім того, коли є розбіжності між клінічними елементами та ехокардіографічними даними, серцева катетеризація точно вимірює трансвальвулярний потік, градієнт між аортою та ЛШ (лівий шлуночок), обчислює площу ефективного отвору аорти, оцінює функцію ЛШ.

Медикаментозне та хірургічне лікування

У пацієнтів з відомим аортальним стенозом профілактика інфекційного ендокардиту проводиться, у разі стоматологічних, хірургічних або гінекологічних маневрів, введенням антибіотиків у цей період.. Гіпертонія асоційоване також трактується відповідно. З введенням екстракорпоральної циркуляції та виникненням заміщення аортального клапана (1960) хірургічне втручання є методом вибору для симптоматичних герметичних стенозів аорти. Мета хірургічного втручання - усунути симптоми, уникнути раптової смерті, поліпшити роботу шлуночків, збільшити тривалість життя та активну реінтеграцію пацієнтів у сім’ї та суспільстві.

Коли виникають симптоми болю в грудях, непритомності або утрудненого дихання, прогноз для пацієнтів із аортальним стенозом без операції з заміни клапана поганий.

Лікувальна терапія, такі як використання діуретиків для зниження високого легеневого тиску та усунення легеневої рідини може надати лише тимчасову допомогу.

Інтервенційні засоби

Вони можуть застосовуватися з обмеженими показаннями при лікуванні аортального стенозу. Клапанну область можна збільшити за допомогою балонного катетера (вальвулопластичний балон), і тому пацієнти з критичним аортальним стенозом можуть відчувати тимчасове поліпшення симптомів за допомогою цієї процедури. На жаль, більшість клапанів, успішно розширених цим методом, рестенозують через 6-12 місяців, і під час процедури існує ризик трансформації аортального стенозу у важку аортальну недостатність з драматичними наслідками. Тому балонна вальвулопластика корисна як короткочасний захід для тимчасового полегшення симптомів у пацієнтів, які не є кандидатами на заміну аортального клапана, у пацієнтів, які потребують екстреної некардіальної операції, або як міст до заміни аортального клапана. у пацієнтів літнього віку з поганою функцією шлуночків в надії на її поліпшення та поліпшення хірургічного виживання.

Існує нова альтернатива для пацієнтів з високим хірургічним ризиком, а саме черезшкірне введення аортального клапана (TAVI). При цій процедурі аортальний протез вводять через стегнову артерію (трансфемуральну) або шляхом прямого введення в серце через мінімальну торакотомію (трансапікальну), але без необхідності операції на відкритому серці.

Хірургічне лікування

Він полягає у заміні аортального клапана на протез за допомогою екстракорпоральної циркуляції. Найбільш використовувані протези - біологічні та механічні, а тим більше гомографи (зібрані з трупів).

Біологічні протези виготовляються з бичачого або свинячого перикарда і їх ще називають біопротезами. Перші використовувані біопротези були менш довговічними, ніж механічні протези, але мають ту перевагу, що вони не потребують довічного антикоагулянтного лікування (для розрідження крові), щоб запобігти утворенню тромбів на поверхнях клапанів.

В даний час ці біопротези, як правило, дорівнюють тривалості життя механічних протезів, саме тому їм все більше надають перевагу.

Середня тривалість життя ультрасучасного біопротезу становить понад 15 років на клапанах 3-го покоління. В принципі, біологічні протези кальцинуються і дегенерують, чим швидше пацієнти молодші, тому їх застосовують переважно у літніх пацієнтів або у пацієнтів, які не можуть приймати антикоагулянти.

Механічні протези виявились надзвичайно довговічними і можуть тривати від 20 до 40 років. Однак механічні клапани вимагають антикоагулянтної обробки протягом усього часу, щоб запобігти утворенню тромбів на клапані, інакше ці тромби після утворення можуть вивихнути, спричиняючи емболічні аварії в мозку або інших частинах тіла. Ці згустки також можуть перешкоджати нормальній роботі клапанного протеза, що в більшості випадків вимагає нової операції із зміни клапана.

Ризик післяопераційної смертності при операції з заміщення аортального клапана коливається від 2 до 5%. Похилий вік не повинен бути причиною не рекомендувати хірургічне втручання, оскільки пацієнти без супутніх патологій старше 80 років потрапляють під загальний межа операційного ризику.

Хірургічне втручання на аортальному протезі зазвичай проводиться за попереднім підходом (стернотомія), але коли це можливо (для цього немає протипоказань) і коли пацієнти хочуть, операцію можна зробити за допомогою міні-стернотомії, прямої міні-торакотомії).

Для пацієнтів літнього віку, які мають значні супутні захворювання та у яких операційний ризик значно зростає (15-20%), існує рішення черезшкірного аортального протезу (TAVI). Ця техніка включає розкриття стенозуючого аортального клапана за допомогою балонного зонда, введеного до рівня клапана через стегнову артерію, а потім розміщення протезного клапана, який також працює ззовні. Однак часто у пацієнтів літнього віку шлях артеріального доступу є непридатним (аневризми, артеріопатія та ін.) Протезний клапан можна прокласти через кінчик серця після мінімальної торакотомії (TAVI за допомогою трансапічного підходу).

Через знижену агресивність і госпіталізація, і відновлення цих пацієнтів простіші.