аортальної
аортальної являє собою запалення аорти і викликане численними захворюваннями великих судин з різною етіологією, деякі навіть невідомі.
Хоча запалення аорти може виникнути у відповідь на будь-яку травму, включаючи травму, найпоширенішою причиною є інфекція або порушення сполучної тканини. Інфекції можуть спровокувати неінфекційний васкуліт, генеруючи імунні комплекси або перехресну реактивність. Етіологія важлива, оскільки імунодепресивна терапія, основне лікування васкуліту, може посилити активний інфекційний процес.
Запалення аорти може спричинити розширення з аортальною недостатністю. Це також може спричинити фіброзне потовщення та остиальний стеноз основних гілок, що призводить до зменшення або відсутності пульсу, зниження артеріального тиску на руках, центральної гіпертензії через стеноз ниркової артерії. Залежно від того, які інші судини задіяні, можуть спостерігатися порушення зору, дефіцит нервів, кульгавість та інші прояви ураження судин.
Відомі агенти для зараження аорти включають Neisseria, туберкульоз, Rickettsia (плямиста лихоманка Скелястих гір), спірохети (сифіліс), грибки (аспергільоз, мукормікоз) та віруси (герпес, вітрянка, гепатит B і C).
Імунні порушення що впливають на аорту, включають артеріїт Такаясу, гігантськоклітинний артеріїт, нодозу поліартеріїту, хворобу Бехчета, синдром Когана, саркоїдоз, спондилоартропатії, сироваткову хворобу, кріоглобулінемію, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, інфекційну хворобу Геноха-Шенлейна.
Цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла ANCA можуть також впливати на великі судини, такі як гранулематоз Вегенера, поліангіїт та синдром Чурга-Стросса. Задіяні й інші антитіла, такі як антибазальна клубочкова мембрана (синдром Гудпасчера) та антиендотеліальна (хвороба Кавасакі). Також на великі судини може впливати відторгнення трансплантата, запальні захворювання кишечника та паранеопластичний васкуліт.
Якщо васкуліт обумовлений інфекцією, це життєво важливо ерадикація інфекції перед початком імуносупресивної терапії. Цілі терапії включають зупинку прогресування запального захворювання, лікування ускладнень та контроль за реактивацією. Основна терапія при артеріїтах така кортикостероїд, однак значний відсоток пацієнтів у цьому потребує імунодепресанти такі як: циклоспорин, циклофосфамід, мофетил мікофенолат, метотрексат. Хірургічна терапія включає ангіопластика або байпас коли стався артеріальний стеноз.
Основні фактори негативний прогноз - це ускладнення (ретинопатія Такаясу, гіпертонія, аортальна регургітація, аневризма) та прогресуючий перебіг захворювання. Пацієнти без ускладнень або з середньо важкими ускладненнями мають виживаність 10 років на рівні 100% та на 15 років 93%. При помітних ускладненнях або прогресуванні захворювання 10-річна виживаність становить 80-90%, а в 15 років - 66%. Частота серйозних ускладнень та прогресуючий перебіг захворювання передбачає негативний прогноз.
Патогенез
Хвороба має три фази. Перша фаза - запальний період до відсутності пульсу, що характеризується неспецифічними системними симптомами, включаючи помірну лихоманку, стомлюваність, артралгію та втрату ваги. Фаза друга включає запалення судин, пов’язане з болем (каротидинією) та болючістю артерій. Фаза третя є стадією фіброзу з переважно ішемічними симптомами та ознаками, вторинними до розширення, колапсу або закупорки проксимальних або дистальних гілок аорти. Часто лунають шуми, особливо на сонних артеріях та черевній аорті. Кінцівки стають холодними і біль розвивається при використанні - кульгавість. Навіть на третій фазі у значної кількості пацієнтів спостерігається підступне судинне запалення, яке було продемонстровано в хірургічних та посмертних зразках.
У запущених випадках оклюзія судин кінцівок викликає ішемічну виразку та гангрену, і із залученням мозкових артерій може статися інсульт. У зв’язку з хронічним характером захворювання, колатеральний кровообіг зазвичай розвивається в районах, уражених васкулітом.
Патологічні зміни, пов’язані з артеріїтом Такаясу, подібні до змін при гігантоклітинному артеріїті. Залучення судинної стінки розвиває нерегулярне потовщення та витончення інтими. На початку еволюції спостерігається периваскулярний мононуклеарний інфільтрат, який поширюється в середньому, а потім гранулематозні зміни та ділянки некрозу та фіброзу всіх шарів, особливо інтими. Останній етап демонструє лімфоцитарну інфільтрацію.
Різниця між артеріїтом Такаясу та гігантоклітинним артеріїтом в основному базується на клінічних критеріях судин, що беруть участь. Гігантськоклітинний артеріїт, як правило, охоплює скроневу артерію, тоді як аорта артерії Такаясу, її великі гілки і в 50% випадків легенева артерія. Початкові ураження судин часто трапляються у початку лівої підключичної артерії, що може спричинити слабкий променевий пульс та незначну втому в лівій руці. У міру прогресування захворювання уражаються також ліва загальна сонна, хребцева, брахіоцефалічна, проксимальна підключична, права сонна та хребетні артерії, а також аорта, а також судини сітківки.
Коли черевна аорта та її гілки, ниркова артерія задіяні, може розвинутися центральна гіпертензія. Оцінка артеріального тиску може бути важкою, оскільки це впливає на приплив крові до кінцівок. Може існувати різний ступінь оклюзії та зіткнення або розширення певних частин артерій з різними симптомами.
Причини та фактори ризику
Патогенез артеріїту Такаясу не з’ясований до кінця. Генетичні впливи та імунологічні механізми є найважливішими. Пов’язаність артеріїту Такаясу з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як захворювання сполучної тканини та виразковий коліт, вказує на важливість аутоімунітету в патогенезі.
Клітинно-опосередковані імунні механізми вважаються першочерговими. Гістопатологічне дослідження показує клітинну інфільтрацію у всіх шарах аорти, включаючи альфа- та бета-Т-клітини, гамма-дельта-Т-клітини та природні клітини-кілери. Порівняно з клітинами, виявленими у пацієнта з атеросклеротичною аневризмою аорти, частка гамма-дельта Т-клітин надмірно вища.
Ознаки та симптоми
Неврологічні симптоми, як правило, спричинені зменшенням мозкової крові в сонних та хребетних артеріях. Неврологічні прояви включають:
- запаморочення
- синкопе
- ортостаза
- головний біль
- судоми
- транзиторні ішемічні атаки
- деменція.
У меншості випадків спостерігаються характерні ураження шкіри вузлувата еритема та гангренозна піодермія. При біопсії ці ураження часто виявляють васкуліт дрібних судин. Вузлова еритема - це дерматологічний елемент, який зустрічається переважно в США та Європі, тоді як гангренозна піодермія частіше зустрічається в Японії. Феномен Рейно було описано у 8-14% пацієнтів.
Стенокардія виникає в результаті остиального колапсу коронарних артерій через аортит або коронарний артеріїт і може призвести до інфаркту міокарда, серцевої недостатності або раптової смерті. Застійна серцева недостатність може бути спричинене захворюваннями клапанів. Аортальна регургітація в результаті чого розширений корінь аорти є загальним.
У випадках задокументованого ураження легеневої артерії менше 25% пацієнтів мають клінічні прояви та лише 20% легенева гіпертензія. Легеневі симптоми включають кашель, задишку та кровохаркання.
Біль у животі, діарея та шлунково-кишкові кровотечі можуть бути наслідком ішемії брижової артерії.
Медичний огляд
Пацієнти часто хронічно хворі. Може бути присутнім гарячка від легкого до помірного ступеня. Частота серцевих скорочень і ритм не впливають. Зниження артеріального тиску в одній або обох руках є загальним явищем. Бічний артеріальний тиск (різниця між тиском на ліву та праву руку понад 10 мм рт. ст.) свідчить про судинну непрохідність, і різниця може становити понад 30 мм рт. Маневри можуть відрізнити це зниження тиску та зменшення пульсу від синдрому скаленуса, при якому важливе значення має підняття руки та поворот голови.
Інтенсивність артеріального пульсу в будь-якому з плечей його можна зменшити, як правило, асиметрично. Шум може бути почутий в сонних артеріях, черевній аорті, а іноді в підключичній та плечовій гілках. Зменшується діастолічний шум може сигналізувати про відмову аортального клапана. Верхівка серця може бути вивихнута латерально. Мітинги, набряки, застій печінки, підвищений венозний тиск та гепато-яремний рефлюкс ускладнення серцевої недостатності.
гіпертонія він розвивається у 33-76% пацієнтів найчастіше через колапс ниркової артерії, але колапс та зниження еластичності аорти та її гілок можуть бути сприятливими факторами. Синовіт може бути виявлений для імітації ревматоїдного артриту у великих суглобах, таких як коліно та стегно, на початку захворювання.
Еволюція хвороби
Запалення аорти може спричинити розширення аорти з аортальною недостатністю. Це також може спричинити фіброзне потовщення та остиальний стеноз основних гілок, що призводить до зменшення або відсутності пульсу, зниження артеріального тиску на руках, центральної гіпертензії через стеноз ниркової артерії. Залежно від уражених судин можуть спостерігатися порушення зору, неврологічний дефіцит, кульгавість.
Аортальна недостатність, стенокардія, інфаркт міокарда, інсульт, ішемія кінцівок, ниркова гіпертензія - наслідки захворювання.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
- реагенти гострої фази, такі як ШОЕ та С-реактивний білок, є неспецифічними показниками запалення
- Підвищений титр антиендотеліальних антитіл у сироватці крові може бути виявлений у пацієнтів з артеріїтом Такаясу
- виявлено різноманітні запальні цитокіни, які індукують фермент металопротеїнази матриці - еластичну протеїназу, яка розкладає еластин у великих судинах.
Візуалізація
Аортографія та артеріографія може демонструвати просвітні зміни, такі як стеноз, оклюзія та аневризматичне розширення, але не є корисними для виявлення ранніх змін настінного розпису (витончення ендотелію). Магнітно-резонансна ангіографія та комп’ютерна томографія мають подібне значення.
Комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія вони менш інвазивні, ніж звичайна ангіографія, і можуть виявляти потовщення судинної стінки на ранніх стадіях захворювання. Томографічна ангіографія на 95% і 100% специфічна для діагностики артеріїту Такаясу і набагато чутливіша, ніж звичайна ангіографія, при виявленні змін судинної стінки.
Рентгенографія та ультрасонографія грудної клітки важливі, оскільки деякі елементи, такі як збільшений середостіння, можуть бути діагностичними для артеріїту Такаясу, можуть оцінити ступінь захворювання.
Класифікація ангіографічних описів у хворих на артеріїт Такаясу включає:
- тип I включає гілки дуги аорти
- тип Iia включає висхідну аорту, дугу аорти та її гілки
- тип IIb включає область типу II a та низхідну грудну аорту
- тип III включає низхідну грудну аорту, черевну аорту, ниркову артерію
- тип IV охоплює лише черевну аорту та ниркові артерії
- тип V охоплює всю аорту та її гілки.
Гістологічне дослідження характеризується вогнищевим панартеріїтом. Інтима потовщується накопиченням мукополісахаридів. Медіа та адвентиція демонструють змішаний клітинний інфільтрат з гранулемою та гігантськими клітинами. Ураження, як правило, є вогнищевими і не дифузними, що спостерігаються у пацієнтів з люетичним аортитом.
Поетапне прогресування захворювання включає:
- фаза I - запальний період із нормальним пульсом, що характеризується неспецифічними системними симптомами: помірна температура, втома, артралгія, втрата ваги
- фаза II - запалення судин, пов’язане з каротидинією та артеріальною чутливістю
- фаза III - це фіброзна стадія з переважно ішемічними симптомами та ознаками, вторинними до розширення, колапсу або оклюзії проксимальної та дистальної гілок аорти.
Диференціальна діагностика
- Хвороба Бехчета
- Синдром Чурга-Стросса
- гігантоклітинний артеріїт
- запальні захворювання кишечника
- Хвороба Кавасакі
- мікоз фунгідес
- паранеопластичні синдроми
- нодозний поліартеріїт
- ниркова вада розвитку судин
- артеріальна ниркова аневризма
- нирковий атеноз
- саркоїдоз
- віспа
- вовчак
- туберкульоз
- Гранулематоз Вегенера.
Лікування
Лікувальна терапія
Заснована на стероїдна терапія однак значний відсоток пацієнтів потребує додаткових імунодепресантів, таких як циклофосфамід, метотрексат та мофетила мікофенолат. Преднізон можна давати щодня у дозі 1 мг/кг протягом 1-3 місяців пацієнтам з активним артеріїтом. Коли лабораторні дослідження та клінічна картина показують покращення дози преднізолону, вона повільно зменшується протягом декількох місяців. Максимальне зменшення має становити 10% добової дози на тиждень. Для запобігання високого кров'яного тиску можуть знадобитися довготривалі знижені дози.
Щотижневі дози метотрексату вважаються менш токсичними, ніж щоденні циклофосфамід. Також є перспективні випадки застосування мофетилу мікофенолату. Низька токсичність цього засобу робить його привабливим у якості терапії.
Введення фактора протипухлинного некрозу, етанерцепту та інфліксимабу це перспективна терапія. Низькі дози аспірину на додаток до глюкокортикоїдної терапії приймаються як стандарт у початковій терапії гігантсько-клітинних артеріїтів через переваги зменшення порушень зору та інсультів. Аспірин в довгостроковій перспективі це не впливає на ускладнення аорти.
У міру поліпшення прогнозу у хворих на артеріїт запобігання атеросклерозу стає більш важливим. Слід розпочати лікування високого кров’яного тиску та застійної серцевої недостатності, якщо виникають ці ускладнення, а також слід контролювати рівень холестерину та гомоцистеїну в сироватці крові, особливо якщо пацієнтам потрібна тривала кортикостероїдна терапія.
Хірургічна терапія
Ангіопластика або шунтування та стенти може знадобитися, якщо встановлений артеріальний стеноз.
Хірургічний ремонт або ангіопластика потрібні в наступних випадках:
- значна гіпертонія внаслідок реноваскулярного стенозу
- вторинна ішемія міокарда після ураження коронарних артерій
- інвалідність кульгавості кінцівок, що не піддається лікуванню
- церебральна ішемія, розширення кореня аорти, що призводить до значної аортальної регургітації
- аневризма грудної або черевної аорти діаметром понад 5 см.
Стенози або оклюзії, які впливають на значну частку артерії, можуть ускладнити ангіопластичне розширення сегмента технічно складно. Тверді фіброзні артерії не так легко розширюються, як при атеросклерозі. Шунтування може скасувати можливість рестенозу, продовжуючи запалення в обробленому сегменті.
Консультація з інфекційними захворюваннями показана для виключення ймовірності зараження гонококами корінцем, спіретами, грибками або вірусом. Відвідування ревматології для дослідження імунологічних захворювань, які можуть спричинити васкуліт:
- Генох-Шонлейн фіолетовий
- слеродермія
- ревматоїдний артрит
- цироглобулінемія
- сироваткова хвороба
- Гранулематоз Вегенера
- poliangeita
- Синдром Чурга-Стросса
- Синдром Goodpasture
- Хвороба Кавасакі.
прогноз
Повідомляється, що 10-річна виживаність становить 80-90%. Два основні негативні провісники та ускладнення захворювання (ретинопатія Такаясу, гіпертонія, аортальна регургітація, аневризма) разом із прогресуючим перебігом захворювання приносять несприятливий прогноз. Пацієнти без ускладнень або з важкими та середньоважкими ускладненнями мають 10-річну виживаність 100% та 93-96% через 15 років. Ускладнення або прогресування захворювання зменшують 15-річне виживання до 66%.
Наявність основних ускладнень та прогресуючий перебіг призводить до 15-річної виживаності 43%. Випадки, які діагностуються пізно, можуть ввести раптовий шлях еволюції, що швидко призведе до смерті, якщо імунологічна терапія не буде розпочата негайно.