Аорто-брижовий кліщовий синдром - рідкісна причина хронічного блювоти
1 Синдром брижі або синдром Вілкі визначається зовнішнім стисненням третьої частини дванадцятипалої кишки між верхньою брижовою артерією та аортою [1, 2]. Це рідкісна причина доброякісної непрохідності дванадцятипалої кишки, наслідки якої можуть бути серйозними, отже, інтерес до виявлення цього стану через це нове спостереження з оглядом літератури.
2 Пацієнт у віці 64 років з хворобою анкілозу шийного відділу хребта з остеоартритом походження та нелікованим ідіопатичним сколіозом, який протягом 6 місяців мав постійну епігастралгію гравітаційного типу, що посилюється при вживанні їжі та полегшує пізню блювотну блювоту, не спровоковану. У цього пацієнта не було припинення прийому речовин та газів, а також шлунково-кишкової кровотечі. Пацієнтка недоїдала з ІМТ 24 кг/м 2 (68 кг на 1,67 м). Під час його клінічного обстеження відзначалося притирання натще, зневоднення шкірної складки, без удару або маси живота або тьмяність, і соматичне обстеження без відхилень.
3Оцінка біологічного впливу не виявила жодних іонних порушень, ниркової недостатності або ознак недоїдання, ендоскопія верхніх відділів травлення виявила стазовий езофагіт 2-ї стадії, шлунковий та дванадцятипалий кишки, еритематозний пангастрит та регулярний непереборний стеноз D3 непухлинного або запального вигляду без аномалій сусідня слизова, біопсія якої не виявляла ознак злоякісної пухлини, а скоріше неспецифічний дуоденіт з біопсіями шлунка, активний хронічний гастрит з НР. Езогастродуоденальний транзит (TOGD) показав регулярний добре центрований стеноз дванадцятипалої кишки зі значним стазисом вгору за течією (рис. 1 і 2). Зіткнувшись з цією клінічною картиною, було проведено сканування КТ черевної порожнини з ін’єкцією PDC, яке виявило стеноз D3 із зменшеним аорто-брижовим простором, пов’язаним із синдромом мезентеріального затиску, з простою правою нирковою кістою та нормальними нирковими венами (рис. 3 та 4).
Управління включало медичне лікування, засноване на постуральному лікуванні лівого бічного пролежня та переживленні перорально, а потім парентерально протягом 5 днів. У зв’язку з тим, що при медикаментозному лікуванні не відбулося поліпшення, хірургічна диверсія (гастроентероанастомоз) була проведена без випадків (рис. 5 та 6). Годування було відновлено на D3 післяопераційно; пацієнт залишив D7 з простими післяопераційними наслідками та клінічним поліпшенням з 4-місячним спостереженням.
5Синдром мезентеріального затиску або синдром Вілкі вперше був повідомлений Рокітанським у 1861 р. [1]. І саме Вілкі описує його патофізіологію та лікування у серії із 64 пацієнтів у 1927 році. За ці роки вона отримала безліч імен [3]: синдром мезентеріального затиску, синдром Вілкі, синдром верхньої брижової артерії, синдром компресії брижової артерії дванадцятипалої кишки.
6Це рідкісна форма, переважно зустрічається у молодих пацієнток у віці від 17 до 39 років [3, 4], її поширеність становить від 0,013% до 0,78% [3], лише ряд випадків повідомляється в літературі [5] у різних контексти: гострий або хронічний, післяопераційний, нервова анорексія, хірургія хребта, реанімація. Особливість нашого спостереження полягає у досить похилому віці пацієнта.
8 Його патофізіологія пов’язана зі зменшеною відстанню аорта-брижової артерії, меншою за 8 мм на висоті D3, пов’язаною з аорто-брижовим кутом, таким чином, стає менше 20 °. Деякі фактори, що сприяють, описані в літературі, зокрема:
10 У нашому спостереженні сприяючий фактор, швидше за все, представлений необробленими деформаціями хребта.
11 Симптоми, що виявляються, різноманітні та неспецифічні: це може бути гостра картина або частіше хронічна. Гостра форма виявляється таблицею обструкції верхніх відділів травлення з можливою появою ускладнень (гідро-електролітні порушення, важкі респіраторні ускладнення або навіть розриви шлунка) Нефрологічні ускладнення при здавленні лівої ниркової вени протеїнурією, гематурією та артеріальною гіпертензією також мають повідомлено [10]. Коли симптоматика хронічна, виникає періодичний постпрандіальний епігастральний біль із відчуттям повноти шлунка (класично покращується лівим бічним або схильним пролежнем), нудотою або блювотою, часто із симптомами рефлюксу, посиленими при застої [5]. За нашими спостереженнями, клінічна картина була хронічною, складена з хронічної епігастралгії з блювотою без ниркової недостатності.
12Позитивний діагноз ставлять шляхом ін’єкційної КТ черевної порожнини або, в кращому випадку, у поєднанні з потраплянням води (або контрастного продукту) в 95% випадків, що також дозволяє виключити інші причини зовнішньої непрохідності (зокрема сусідні пухлини, кільцеподібна підшлункова залоза тощо). Це дозволяє знайти розширення дванадцятипалої кишки вище за течією перешкоди.
13 Елементами, що характеризують синдром, є: відстань аорта-брижової артерії менше 8 мм (чутливість і специфічність 100%) і кут аорти-брижі менше 22 ° (чутливість 42,8%, специфічність 100%) [ 10]. Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не має діагностичного значення.
14 Гастродуоденальний транзит може виявляти непрямі ознаки, такі як розширення дванадцятипалої кишки з лінійною зупинкою контрастного продукту на рівні D3.
15 УЗД може показати розширення другої дванадцятипалої кишки з урахуванням перистальтики, іноді зменшення простору між верхньою брижовою артерією та аортою. Кольоровий допплер може допомогти виміряти кут початку артерії верхньої брижової [3].
Управління засноване насамперед на медикаментозному лікуванні, яке включає харчування за допомогою частого прийому їжі, розведеного до консистенції каші або супу, пов’язане з постуральним лікуванням у лівому боковому пролежні або в положенні лежачи та з корекцією порушень рідини та електролітів; або в кращому випадку ентеральне харчування зваженою товстою кишкою, розміщеною поза зоною компресії [3].
17 Медикаментозне лікування може покращити симптоми у 30-50% випадків, особливо за наявності очевидного та коригуючого фактора сприяння, а шлунок повертається до своїх нормальних розмірів за 15 днів до місяця. Однак іноді це неможливо (церебральний параліч, патологія хребта) [1, 2].
18Звернення до хірургічного лікування слід розглядати лише після невдалого лікування [1, 6]. Це вважається необхідним у 75% випадків для деяких авторів [2]. Тоді латеральна дуоденоєюностомія між дванадцятипалою кишкою і першою товстою кишкою є найчастіше виконуваною процедурою без резекції дванадцятипалої кишки або непересічення. Це дає задовільні результати із показником успіху 90% [11,12]. Альтернативами є розріз зв’язки Трейца для зниження D4 і, отже, відстань перетину між D3 та AMS (втручання Стронга), ретро-мезентеріальний переклад дванадцятипалої кишки та гастроентеро-анастомоз.
19У нашої пацієнтки ми вибрали гастроентероанастомоз після відмови медичного лікування.
20Прогноз, як правило, сприятливий, якщо діагностика та лікування не рано.
21 Синдром защемлення м’яза м’яза - рідкісне та доброякісне захворювання, яке може мати серйозні наслідки, якщо лікування буде надано пізно. Ін’єкційний сканер черевної порожнини має найбільший інтерес для постановки діагнозу більш ніж у 90% випадків. Лікування в першу чергу медичне, але хірургічне втручання часто.