Апендицит Апендектомія не є обов’язковою умовою
Гіеельманн, Катрін
Деякі дорослі з неускладненим апендицитом можуть не потребувати операції. Також хірурги радять дітям спочатку застосовувати антибіотики, а при необхідності оперувати пізніше. Складність полягає в чіткому виявленні неускладненого апендициту.
Тривалий час хірурги радили негайну операцію при підозрі на апендицит, щоб уникнути загрози життю перфорації черевної порожнини. Дослідники з Фінляндії та Канади ініціювали переосмислення. У дорослих неускладнений апендицит спочатку можна лікувати антибіотиками без підвищеного ризику ускладнень, - таке висновок рандомізованого клінічного дослідження в 2015 році в американському медичному журналі JAMA (1). Однак кожному четвертому пацієнту все-таки потрібна була апендектомія протягом року.
Через рік було проведено мета-аналіз у понад 1000 пацієнтів з неперфорованим гострим апендицитом (2). Порівняно з апендектомією, початкова антибіотикотерапія зменшила необхідні втручання на 92% протягом першого місяця після лікування. Основні ускладнення впали на 3%, незначні ускладнення - на 7%, а лікарняний лист на 4 дні коротший у групі антибіотиків.
Але в цьому дослідженні також слід було б зважити переваги щодо приблизно 23% частоти повторних апендектомій у перший рік та тривалості стаціонарного перебування на 0,5 дня, говорить проф. мед. Альбрехт Штір з клініки Геліоса в Ерфурті до Deutsches Дrzteblatt (DД). «Залежно від ваги та переваг пацієнта ці переваги та недоліки збалансовані. Відкладання апендектомії здається можливим у разі неперфорованого апендициту, але без підвищеного ризику за умови використання антибіотиків.
Автори дослідження з Гельсінського університету прийшли до подібного висновку. Для неускладненого апендициту вони передбачали зміну парадигми у напрямку прийняття рішень за участю учасників. "Пацієнти, які критично ставляться до операції або мають високий ризик анестезії, можуть запропонувати хірургам антибіотики", - пояснює Стір.
Кожному п’ятому не потрібна операція
Лише частина пацієнтів з апендицитом може бути розглянута для початкової антибіотикотерапії. У великому дослідженні реєстру, в якому взяли участь понад 17 500 пацієнтів, дослідники на чолі з П. Д. Др. med Maik Sahm з An-Institut für Qualitдtssicherung gGmbH при Університеті Магдебурга показує, що приблизно у п’ятої оперованих пацієнтів був простий, неускладнений апендицит з незначними патологічними змінами (3).
Завдяки цьому 20% хірургів теоретично могли б обійтися без апендектомії, зазначає проф. мед. Карстен Рідвельський, головний лікар клініки загальної та вісцеральної хірургії міської клініки Магдебурга. У Німеччині початкове вживання антибіотиків у дорослих стає все більш поширеним, за словами хірурга. У його клініці також зменшиться кількість апендектомій. "Але ми ще не досягли 20%".
Є багато причин для рішення про операцію якомога швидше. Епідеміологічні дослідження показують, що частка неускладненого апендициту продовжує зменшуватися, тоді як менша частка ускладнених випадків залишається незмінною (4). Це можна побачити у постійному зменшенні кількості операцій - також у Німеччині (5). З точки зору хірурга Сама, у подальшому зменшенні абсолютної кількості операцій в майбутньому будуть домінувати ускладнені випадки апендициту та більш високі показники перфорації; тому важливість своєчасної операції може зрости.
Діагностика з невизначеністю
Сам та Стір погоджуються, що розрізнення ускладненого та неускладненого апендициту є особливо проблематичним. Паризькі хірурги помилились у своїй оцінці неускладненого апендициту у 18% пацієнтів, незважаючи на обов'язкову комп'ютерну томографію (КТ) (6). Поза дослідженнями діагноз апендициту в першу чергу ставиться клінічно.
Згідно з анамнезом, аналіз крові також може допомогти у диференціації лейкоцитів, СРБ, тесту на сечі та тесту на вагітність. "Ці тести ні виключають апендицит, ні захищають його", - пояснює Стір. Сонографія також доповнює діагноз, але це залежить від досвіду експерта і, згідно з мета-аналізом, чутлива між 78–88% та специфічністю 81–94% (7). Однак у реальності догляд може бути менш точним через зміну екзаменаторів, структур нічної та вихідної допомоги.
Через радіаційне опромінення КТ слід проводити лише в тому випадку, якщо анамнез, клінічне обстеження, сонографія та лабораторні показники не призводять до діагностики. З іншого боку, діагностична лапароскопія при апендициті пропонується у всій країні в Німеччині і проводиться з невеликими ускладненнями, говорить Штір. Саме це допомагає розмежувати диференціальні діагнози у пацієнток і виключити правобічне запалення яєчників, кісти або пухлини.
Поточна переоцінка хірургічними експертами арбітражної ради Північної Німеччини більше не чітко базується на цьому 8-годинному обмеженні. На прохання ДД вони повідомляють: "У разі гострого апендициту із зазначенням хірургічного втручання, відповідні питання щодо можливого часового інтервалу між діагностикою та операцією повинні оцінюватися в кожному конкретному випадку та з урахуванням наукової літератури". ще не подано до північнонімецької арбітражної ради.
Рідвельський радить своїм колегам-хірургам застосовувати антибіотики лише у випадку встановлення точного діагнозу неперфорованого, неускладненого гострого апендициту, якщо пацієнт цього бажає. "Позови про відшкодування шкоди тепер повинні враховувати ситуацію, що склалася в даний час, і існуватимуть лише в тому випадку, якщо лікар лікує важкий апендицит з перитонітом та перфорацію антибіотиками замість того, щоб оперувати і тим самим загрожує життю пацієнта", - впевнений хірург.
Вказівки щодо апендициту у дорослих відсутні. Отже, Рідвельський підтримав би додавання рекомендацій щодо первинного застосування антибіотиків до існуючих тематичних рекомендацій. "Це дало б клініцисту можливість узгодити варіанти лікування", - говорить Сам.
Консервативна терапія при підозрі на апендицит була запропонована британським хірургом ще в 1956 році (11). У 2015 році Німецьке хірургічне товариство (DGCH) рекомендувало постільний режим та антибіотики як варіант для дорослих (12, 13). З іншого боку, проф. мед. Бернд Тілліг, директор Клініки дитячої хірургії, хірургії новонароджених та дитячої урології лікарні Вівантес у Нойкльні, Берлін, про відсутність доказів очікувального ставлення дітей. На той час були доступні дослідження для дорослих.
Перші дослідження у дітей
Тим часом стандарт для дітей також змінився, пояснив Тілліг напередодні конгресу DGCH у Берліні. Після того, як спочатку були доступні невеликі дослідження щодо дітей (14, 15), дослідження дитячої лікарні Астрід Ліндгрен у Стокгольмі 3 роки тому вперше продемонструвало безпеку та ефективність лікування антибіотиками у 50 дітей з гострим неперфорованим апендицитом (16). Дослідники з Китаю визначили це шведське дослідження як єдине рандомізоване дослідження серед дітей із загальної кількості 5 досліджень, які вони оцінили в мета-аналізі (17).
У всіх дослідженнях діагноз підтверджували КТ або УЗД. Результат: Навіть якщо лікування антибіотиками було успішним на 90%, все ще майже в 9 разів збільшується відносний ризик невдачі. Питання в тому, чи можна це передбачити. На думку китайських дослідників, фекальні камені (апендиколіти), які можна побачити на КТ або УЗД, можуть надати показання. Однак лише в 4 дослідженнях були задокументовані апендиколіти, 3 з яких виявились фактором ризику.
Заступник президента Німецького товариства дитячої хірургії Тілліг визнає, що відсоток неускладненого неперфорованого апендициту після консервативної терапії антибіотиками є відносно високим (16). З 24 дітей, які лікувались консервативно, 8 зрештою довелося прооперувати протягом одного року спостереження. У 6 дітей це сталося через постійний біль; доказів апендициту не було. У разі такого рецидиву батьки та лікарі зазвичай приймають рішення про операцію, навіть якщо лікування антибіотиками в принципі можна спробувати ще раз, пояснює Тілліг. Однак при ускладненому апендициті частота відмов становить лише 20%, а частота рецидивів - більше 30% (18).
На відміну від дорослих, первинна антибіотикотерапія у дітей, таким чином, не обмежується неускладненим апендицитом. "Було показано, що ускладнений апендицит, зокрема, можна лікувати або, принаймні спочатку, антибіотиками", - говорить Тілліг. Однак операція все ще відіграє центральну роль, як первинний, негайно ефективний варіант лікування з найкращими довгостроковими результатами, так і як вторинне лікування у разі невдалого консервативного лікування або як інтервал лапендектомії після успішної антибіотикотерапії, щоб уникнути рецидиву апендициту. Первинна операція також вказана у випадку сторонніх тіл або апендиколітів у додатку, виявлених сонографічно як причина запалення. У разі перітифлітичних абсцесів давно рекомендується первинне введення антибіотиків. Спочатку процес запалення слід утримувати, щоб зменшити ризик хірургічного втручання та щоб запалення не поширювалося в черевній порожнині під час операції.
В принципі, Тілліг радить дітям з гострим апендицитом лікуватися антибіотиками протягом 3 днів у стаціонарі. Вирішальним є згуртований клінічний, лабораторний та, насамперед, сонографічний контроль. Якщо терапія виявляє чіткий ефект, її можна продовжувати амбулаторно, щоб уникнути операції. У випадках рецидивуючого апендициту придаток слід видалити хірургічним шляхом, коли запалення зажило за допомогою антибіотикотерапії і дитина знаходиться в стабільному стані. "Ця мінімально інвазивна інтервальна апендектомія вважається особливо безпечною". Берлінський дитячий хірург додає, що ускладнення дуже рідкісні, навіть якщо вони в принципі можливі.
"У дорослих, на відміну від дітей, інтервальна лапендектомія не є звичайною", - говорить Рідвельський. При лікуванні антибіотиками метою є взагалі уникнути хірургічного втручання. Оскільки у дорослих частота інтраопераційних ускладнень та післяопераційних інфекцій вища у випадку відстроченої операції після консервативної терапії порівняно з первинною апендектомією (19).
Рішення щодо або проти первинного лікування антибіотиками при підозрі на апендицит повинен приймати лікар індивідуально. "Ультразвукове обстеження має важливе значення", - сказала Тілліг. Згідно з дослідженнями, можна підтвердити діагноз гострого апендициту з імовірністю близько 90% або виключити його з достовірністю близько 95% (20). Тут діти мають явну перевагу перед дорослими, для яких УЗД часто не дозволяє чітких діагнозів, наприклад через надмірну вагу », - пояснює дитячий хірург з Берліна.
На думку експертів DGKCH, на сьогодні результати цих досліджень приділяють занадто мало уваги громадськості. Батьки та їхні адвокати досі сперечаються на основі застарілих медичних процедур у позовах про відшкодування шкоди через затримку операцій. Однак Тілліг може помітити зміни в рецензентах арбітражних комісій, оскільки поточні дослідження частіше беруться до уваги. "Те, що процедура все ще лікується дуже неоднорідно серед лікарів, було також показано на з'їзді DGCH", - повідомляє дитячий хірург. Рекомендації, які він рекомендує, як пропонується нещодавніми дослідженнями для дітей, досі не включені в керівні принципи. "Для того, щоб розробити нову настанову, нам потрібно більше досліджень на підтвердження наявних доказів", - говорить Тілліг. Кетрін Гіеельманн