Апендицит - дитяча хірургія
ГІТКИЙ АПЕНДИЦИТ ДИТИНИ
1. ВСТУП
Винятковий до 1 року, рідкісний (але можливий) у дітей віком до 3-4 років, коли він набуває оманливого вигляду, часто через 5-6 років.
Якщо біль у животі у маленької дитини повинен систематично шукати гостру інвагінацію, у старшої дитини будь-який біль у животі, як правило, позначається сім'ями або навіть деякими лікарями як "апендицит".
Таким чином, майже щоденною проблемою для лікаря та хірурга буде не пропустити діагноз, що ускладнюється часто оманливим характером симптомів, а також не оперувати "апендицит" будь-якій дитині, яка болить у живіт. живіт.
Існування хронічного апендициту досить суперечливе і представляється сумнівним.
2 АНАТОМО-ПАТОЛОГІЯ
Апендикс - це сліпий лімфоїдний орган, прикріплений до сліпої кишки.
Апендицит виникає, коли його просвіт заблокований (стерколіт, паразити, лімфоїдна гіперплазія, запор тощо), що призводить до застою та суперинфекції.
Описано кілька етапів:
2.1 Гострий катаральний апендицит
-Запалення обмежується слизовою
-Придаток застійний, червоний, набряклий та запальний
-Часта реакція сусідніх лімфатичних вузлів
2.2 Гострий гнійний апендицит
-Придаток збільшений, помилкові оболонки
Наявність поліморфно-ядерних клітин у м’язових шарах
2,2,1 Флегмонозний апендицит
Великий, інфільтрований апендикс
2,2,2 Абсцес апендициту
Гнійний збір в просвіті, прилипає до сусідніх органів
2,3 Гострий гангренозний апендицит
-Частково або повністю, рання перфорація
-Ішемічний некроз
Локалізований перитоніт з аглютинацією струнких петель і сальника
2.5 навколо-апендикулярні абсцеси
-Еволюційна модальність пластрона
2.6 Генералізований перитоніт
Раптовою перфорацією апендикса у вільній очеревині або дифузією.
3 КЛІНІКА
3.1 Типова форма гострого правої клубової апендициту у дітей старше 4 років
3,1,1 Функціональні ознаки
-Прогресуючий біль у правій клубовій ямці
-Нудота або блювота або проста анорексія
-Запор
3,1,2 Загальні ознаки
-Помірний жар при 38 ° -38 ° 5
-Прискорений пульс
3,1,3 Фізичні ознаки
Виразний біль у правій клубовій ямці (точка Мак-Берні)
Пізніше захист черевної стінки або іноді навіть контрактура
Захищений язик
Ректальне обстеження (важко провести у дітей): біль, локалізований праворуч і зверху
3.2 Нетипові таблиці
3,2,1 Завдяки розташуванню
Положення апендикса представляє безліч анатомічних варіацій, обумовлених, з одного боку, більш-менш повною ембріологічною ротацією сліпої кишки, а з іншого - розташуванням апендикулярного кінця по відношенню до сліпої кишки.
3,2,1,1 Ретро-апендицит сліпої кишки
-Біль біль ззаду, над гребінем клубової кістки, навіть поперековий відділ праворуч при псоїті, захист відсутній
3,2,1,2 Тазовий апендицит
-Надлобковий біль, ознаки подразнення сечового міхура або прямої кишки (діарея), відсутність захисту
3,2,1,3 Підпечінковий апендицит
-Біль у верхній частині правого підребер’я
3,2,1,4 Інші форми зустрічаються рідко: грижовий апендицит, лівий апендицит (situs inversus)
3,2,2 Через вік: апендицит у дітей до 3 років
-ознаки початку часто дуже вводять в оману: таблиця фебрильного гастроентериту, ЛОР або респіраторної інфекції
-На більш пізніх стадіях, часто виявляючих, пов’язані: погіршення загального стану, висока температура, діарея, метеоризований живіт, захист або навіть контрактура.
3,2,3 Через симптоматику
3,2,3,1 Грубі форми
-Присутні лише болі, іноді позаматкові сидіння. Можливо, не вистачає температури, а нудота замінюється простою неадекватністю. Ці форми іноді можуть відповідати початковому апендициту.
3,2,3,2 Оманливі знаки
-Діарея може замінити запор
-ЛОР або легеневі ознаки (кашель тощо)
-Незвичне розташування болю
3.3 Розширені форми
3.3.1 Аппендикулярний пластрон
Лихоманка, Бідно обмежена болюча маса ІДФ, тім’яний захист
3,3,2 Апендикулярні абсцеси
Після пластрону з помітними клінічними ознаками, захистом або локалізованою контрактурою.
Абсцес в малому тазі є особливо оманливою формою та джерелом помилкового діагностування. Значення пальцевого ректального дослідження
3,3,3 Апендикулярний перитоніт
Наявність гною в порожнині очеревини або шляхом дифузії апендикулярного абсцесу, або через перфорацію апендикса в порожнині очеревини
Клінічні ознаки відзначаються генералізованою контрактурою черевної стінки
4 ДОДАТКОВІ ОГЛЯДИ
Ці обстеження вимагатимуть відповідно до симптомів. Перед типовою картиною вони не представляють інтересу, але будуть корисні перед нетиповими картинами.
4,1,1 CRP: найкращий біологічний маркер сепсису (однак слід пам’ятати, що це маркер із відставанням, який збільшується лише через 24 години після появи ознак)
4,1,2 CBC: збільшення PNN (але багато помилкових спрацьовувань через демаргінацію лейкоцитів, пов’язану зі стресом та болем)
4,1,3 Інші обстеження не представляють позитивного діагностичного інтересу, але можуть бути корисними для пошуку диференціальних діагнозів, з одного боку, та в контексті передопераційної оцінки, з іншого боку: BES, BH, резус-група, печінка і ферменти підшлункової залози
4,2,1 ASP: це може бути нормальним явищем, але може також мати ознаки, найчастіше непрямі
-Невеликий гідроаеричний рівень ІДФ (клубовий рефлекс)
-Сірість ІДФ
-Апендикулярний стерколіт (кальцифіковане зображення ІДФ)
4,2,2 УЗД черевної порожнини: (Це обстеження має коефіцієнт надійності залежно від сонографа до 90%. Іноді бувають помилкові спрацьовування, і важливо пам’ятати, завжди порівнювати результати з клінікою; ми не проводимо УЗД!)
Придаток збільшений в обсязі, жорсткий, локалізований на кінці або повністю, можливо, абсцес
Наявність копроліту
Хворобливий апендикс при проходженні зонда
Потовщення мезосу при контакті з апендиксом
Витік жолоба парієто-коліки та дугласової кульки
Однак це обстеження іноді ускладнює морфотип дитини (ожиріння ...), а тлумачення буде важким
4,2,3 Комп’ютерна томографія: призначена для великих, повних дітей або у випадку сумнівів щодо УЗД.
-Показує збільшення обсягу апендикса і особливо інфільтрацію навколоаппендикулярного жиру.
5 ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА = ДІАГНОСТИЧНІ ПАСКИ
5.1 Мезентеріальний аденит (переважно вірусні причини)
5.2 Інфекція сечовивідних шляхів
5.3 Права пневмонія
5.4 Рідше: вірусний гепатит, ревматоїдна пурпура, початковий гастроентерит, причина яєчників (кіста, перекрут), паразити (лямблії, аскариди та ін.), Дивертикул Меккеля, панкреатит
5.5 Запор: повинен бути діагнозом елімінації.
Ці різні діагнози виявляються щонайменше у 50% випадків болю з початковим позначенням "апендицит". Ось чому ряд додаткових обстежень може набути повного значення перед підозрою на апендицит:
-Рентгенографія легень
-ЄЦБУ
-Печінкові ферменти
-Культура стільця, паразитологія стільця
УЗД черевної порожнини з метою пошуку мезентеріальної лімфаденопатії
УЗД малого таза у великої дівчинки (яєчника)
6 ЛІКУВАННЯ
Лікування хірургічне. Проводиться терміново, як тільки підтверджується діагноз гострого апендициту. У разі сумнівного діагнозу та за відсутності будь-яких ознак серйозності доцільно відкласти втручання та відстежувати розвиток шляхом повторних клінічних обстежень, що дасть змогу уточнити діагноз і уникнути у великій кількості справа про видалення здорових придатків.
6,1,1 Поперечний розріз в IDF (не Mac Burney)
Цей розріз можна збільшити за потребою залежно від уражень.
-Рідка проба для бактеріологічного аналізу
-Ана-стежка обстеження кімнати
-Промивання очеревини та дренування при гнійних ураженнях
-Відкрита лапароскопія (завжди у дітей)
Дозволяє краще очищення очеревини, особливо у випадку апендикулярного абсцесу або перитоніту
У разі діагностичної помилки можливо дослідити порожнину очеревини
6,1,3 Середня лапаротомія
Винятковий, застосовується у випадках перитоніту з невизначеністю щодо походження (апендицит? Первинний? ...)
6.2 Оперативні апартаменти
6,2,1,1 Моно-, бі- або потрійна антибіотикотерапія залежно від тяжкості:
Прості форми: Бета-лактамін (аугментин R) + або - аміноглікозид (аміклін R) у простих формах
Важкі форми: цефалоспорин 3-го покоління (клафоран R) у поєднанні з аміноглікозидом та метронідазолом (Flagyl R)
6,2,1,2 Тривалість: від 48 годин до 8 днів залежно від тяжкості
6,2,1,3 Адаптація згідно з антибіограмою
Зокрема, остерігайтеся можливої присутності ентерококів, які часто чутливі лише до амоксициліну та стійкі до початкової антибіотикотерапії.
Залежно від відновлення кишкового транзиту, прогресуючий
7 УСКЛАДНЕННЯ АПЕНДИЦИТІВ І ДОДАТОК
Ці ускладнення не рідкість, що вимагає достатнього післяопераційного моніторингу.
7.1 Інфекційні ускладнення, найпоширеніші
7.1.1 Локалізований перитоніт
Відповідає інфікованому вогнищу в частині черевної порожнини (субфренічний абсцес, абсцес Дугласа та ялиці тощо)
7,1,2 Звільнення апендикулярної кукси
Рідкісні Викликає абсцес у ІДФ
7.1.3 Синдром 5-го дня
Специфічна патологія дитини, часто ускладнення апендектомії на здоровому апендиксі, що призводить до раптового болю на 5-й день з високою температурою, захистом та паралітичним непрохідністю. (пов’язаний з перитонітом)
Потрібна екстрена повторна операція для проведення перитонеального туалету.
7,1,4 Генералізовані множинні вогнища перитоніту
Важкий, відповідає недостатньо дренованому апендициту або занедбаному синдрому 5-го дня. Вони поєднують важкий інфекційний синдром, оклюзійний синдром і перитонеальний синдром. Вони вимагають хірургічного лікування шляхом лапаротомії середньої лінії.
7.2 Оклюзійні ускладнення
Або шляхом аглютинації ручок, або класичної післяопераційної гострої інвагінації.
Оклюзія вуздечки, яка може статися в будь-який час після будь-якої операції на животі.
8 ВИСНОВОК
Гострий апендицит у дітей є частою патологією, часто з оманливою клінічною картиною, особливо у дітей віком до 3 років, що вимагає великої пильності, щоб оперативно діяти, щоб уникнути серйозних форм, а також не оперувати здорові придатки, враховуючи ризик післяопераційного періоду ускладнення.