Апендицит - Вікімедика

апендицит - це запалення червоподібного відростка.

Резюме

1 Анатомія
- 1.1 Ембріологія
2 Епідеміологія
3 Етіології
4 Патофізіологія
5 Клінічна презентація
- 5.1 Фактори ризику
- 5.2 Анкета
- 5.3 Клінічне обстеження
6 Параклінічні обстеження
- 6.1 Лабораторія
- 6.2 Візуалізація
  - 6.2.1 КТ черевної порожнини
  - 6.2.2 Абодмінальне ультразвукове дослідження
  - 6.2.3 МРТ черевної порожнини
7 Клінічний підхід
- 7.1 Критерії Альварадо
8 Диференціальна діагностика
9 Лікування
- 9.1 Лікування
- 9.2 Хірургічне лікування
- 9.3 Інтервенційна рентгенологія та лікування
- 9.4 Особливі ситуації
  - 9.4.1 Вагітна жінка
  - 9.4.2 Білий апендицит
  - 9.4.3 Дитина
  - 9.4.4 Підозра на новоутворення
  - 9.4.5 Абсцес
10 Моніторинг
11 Ускладнення
12 Еволюція
13 Профілактика
14 Рейтинги
15 Список використаної літератури

1 Анатомія [редагувати | w]

Приблизно в 65% випадків відросток знаходиться в косому, тазовому положенні. Але у 25% людей також можливо виявити складку в ретроцекальному положенні, тобто вставленому в ретроцекальну ямочку. Нарешті, у 5% хворих хвороба має червоподібний відросток, спрямований латерально та краніально, у так званий правий параколічний жолобок (між висхідною ободовою кишкою та передньолатеральною черевною стінкою). Апендикс васкуляризований кінцевою артерією ілеоколічної гілки верхньої брижової артерії. Лімфатичний дренаж - це правий відділ товстої кишки з часто одним або двома вузлами в мезо-апендиксі.

1.1 Ембріологія [редагувати | w]

Апендикс розвивається ембріонально на п’ятому тижні. Протягом цього часу відбувається переміщення від середньої кишки до зовнішньої пуповини з можливим поверненням у живіт і обертанням сліпої кишки. Це призводить до звичайної ретроцекальної локалізації апендикса [1]. Сьогодні прийнято вважати, що цей орган може виконувати імунозахисну функцію і виконувати функцію лімфоїдного органу, особливо у молодих. Інші теорії стверджують, що додаток діє як контейнер для зберігання «хороших» бактерій товстої кишки. Інші стверджують, що це середній залишок розвитку і що він не має реальної функції. [2] [3] [4] [5]

2 Епідеміологія [редагувати | w]

Апендицит найчастіше виникає у віці від 5 до 45 років із середнім віком 28 років [6]. Захворюваність становить приблизно 233/100 000 людей. Чоловіки мають дещо вищу схильність до розвитку гострого апендициту, ніж жінки, із захворюваністю протягом життя 8,6% для чоловіків та 6,7% для жінок. Щороку в США відбувається близько 300 000 відвідувань лікарень з питань, пов’язаних з апендицитом. [5]

3 Етіології [редагувати | w]

Причиною апендициту, як правило, є непрохідність апендикулярного просвіту. Це може бути наслідком апендиколіту (ушкодженого стільця) або іншої механічної етіології. Апендикулярні пухлини, такі як карциноїдні пухлини або аденокарциноми, кишкові паразити, чужорідні тіла кишечника та збільшена лімфоїдна тканина - усі відомі причини апендикулярної непрохідності та апендициту. Коли просвіт апендикса блокується, бактерії накопичуються в апендиксі і викликають гостре запалення з перфорацією та/або утворенням абсцесу. [7] [8] [5]

Діти частіше страждають від лімфоїдної гіпертрофії вірусного або бактеріального походження, тоді як у дорослих виникає більша обструкція, спричинена фекальною інфекцією.

4 Патофізіологія [редагувати | w]

Патофізіологія апендициту зазвичай виникає внаслідок закупорки апендикулярного отвору. Це призводить до запалення, локалізованої ішемії, перфорації та розвитку абсцесу, що міститься, або тупої перфорації з наслідком перитоніту. Ця обструкція може бути викликана лімфоїдною гіперплазією, інфекціями (паразитарними), фекаліями або доброякісними або злоякісними пухлинами. Коли обструкція є причиною апендициту, вона спричиняє збільшення внутрішньосвітлового та стінкового тиску, що призводить до закупорки дрібних судин та застоя лімфи. Після перешкоди апендикс заповнюється слизом і розширюється, і в міру прогресування лімфатичного і судинного компромісу стінка апендикса стає ішемічною та некротичною. Потім розмноження бактерій відбувається в обструкційному апендиксі, аеробних організмах, що переважають у ранньому апендициті, з подальшим змішаним розростанням анаеробів та аеробів. Як тільки відбувається значне запалення та некроз, апендикс піддається ризику перфорації, що призводить до локалізованого абсцесу або відвертого перитоніту. [9] [5]

Залучені бактерії [10] Анаероби% Аероби%

Bacteroides fragilis	80	Кишкова паличка	77
Бактероїди тетайотаомікрон	61	Streptococcus viridans	43
Білофіла вадсвортія	55	Стрептокок групи D	27
Пептострептокок	46	Псевдомонада	18

5 Клінічна презентація [редагувати | w]

5.1 Фактори ризику [редагувати] w]

Основними відомими факторами ризику є:

5.2 Анкета [редагувати | w]

Класично, апендицит проявляється:

Міграція болю, анорексія та нудота або блювота є патогномонічними ознаками апендициту. Біль може супроводжуватися або не супроводжуватися будь-яким із наступних симптомів: [5]

лихоманка (40% пацієнтів)
діарея
рефлекторна клубова кишка
полакіурія або терміновість [примітка 2] .

Деякі пацієнти можуть мати незвичні характеристики. До 40% людей мають нетипові симптоми.

Часовий перебіг симптомів мінливий, але, як правило, прогресує від раннього апендициту через 12 до 24 годин до перфорації понад 48 годин. 75% пацієнтів присутні протягом 24 годин з моменту появи симптомів. [5]

5.3 Клінічне обстеження [редагувати | w]

Результати фізичного обстеження часто є незначними, особливо при ранньому апендициті. [5]

Життєво важливі ознаки іноді включають:

У міру прогресування запалення розвиваються ознаки запалення очеревини. Ознаки включають [5]:

6 параклінічних обстежень [редагувати] w]

6.1 Лабораторія [редагувати | w]

Лабораторії, як правило, включають наступне [5]:

6.2 Візуалізація [редагувати | w]

6.2.1 КТ черевної порожнини [редагувати | w]

КТ черевної порожнини з ін’єкцією контрастного препарату має точність понад 95% для діагностики апендициту і все частіше використовується завдяки збільшенню доступності та віддаленого зчитування. Абдомінальне ожиріння також перешкоджає ультразвуковому дослідженню, і КТ є кращим. Крім того, у людей похилого віку ризик новоутворення вище, цей спосіб візуалізації підтримує діагностику. [5]

Критеріями комп’ютерної томографії при апендициті є [Необхідні посилання]:

Незвично бачити повітря або контраст у просвіті при апендициті через розтягнення просвіту та можливу блокаду у більшості випадків апендициту. Невізуалізація апендикса, однак, не виключає апендициту. [5] КТ дозволяє добре оцінити абсцеси, перитоніт (вільна рідина), лімфаденопатія та взаємозв’язок апендикса з іншими органами.

6.2.2 Абодмінальне ультразвукове дослідження [редагувати | w]

УЗД черевної порожнини менш чутливе (85%) і специфічне (90%), ніж комп’ютерна томографія, але може бути корисним для уникнення іонізуючого випромінювання у дітей та вагітних жінок. Критеріями УЗД є:

6.2.3 МРТ черевної порожнини [редагувати | w]

Черевний магнітний резонанс також може бути корисним для вагітної пацієнтки (секція для вагітних) при підозрі на апендицит та невизначеному УЗД. [5]

7 Клінічний підхід [редагувати] w]

Зазвичай оцінка проводиться в лікарні швидкої допомоги, після чого пацієнта направляють до хірургічної бригади, яка прийме рішення про остаточний курс дій. Екстрена команда повинна розпочати внутрішньовенне введення антибіотиків. Можна поставити клінічний діагноз із ознаками, симптомами та дослідженнями крові, не маючи візуалізації. Це оцінка Альварадо. Однак він рідко використовується щодня. Загальновизнано, що зображення можна опустити для молодої людини з високим балом Альварадо (7 і вище) [Потрібна довідка]. Ми вважаємо за краще зображати жінок для підтвердження діагнозу, оскільки гінекологічні патології повинні бути виключені.

7.1 Критерії Альварадо [редагувати] w]

Зараз є новий показник, який також включає параклінічні оцінки запалення (С-реактивний білок). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

8 Диференціальна діагностика [редагувати | w]

Диференціальний діагноз включає [5]:

9 Обробка [редагувати | w]

9.1 Лікування [редагувати | w]

Під час перебування у відділенні швидкої допомоги пацієнту слід утримувати НПО та внутрішньовенно гідратувати його кристалоїдом.

Вибір антибіотиків повинен охоплювати як аеробні, так і анаеробні ентероколічні бактерії. Антибіотики слід вводити внутрішньовенно, як тільки діагноз встановлений з використанням таких антибіотиків:

1-й вибір: Цефтріаксон + метронідазол або Ципрофлоксацин + метронідазол
для складних випадків: піперотазобактам або ертапенем.

Ранній прийом внутрішньовенних антибіотиків зменшує ускладнення і дозволяє відкласти ситуацію до операції. Оральне реле може розглядатися при виписці залежно від результатів під час операції. Деякі хірурги вважають, що рутинні антибіотики у пацієнтів з неускладненим апендицитом не є виправданими, тоді як інші дають їх регулярно.

Антибіотики лише без хірургічного втручання мають успішність 73%, тоді як стандартне хірургічне лікування - 97,4% [13]. Сучасний науковий консенсус полягає у тому, щоб завжди проводити апендектомію пацієнтам з апендицитом, за винятком конкретних пацієнтів, яким хірургічне втручання було б протипоказано [13] [14] .

9.2 Хірургічне лікування [редагувати | w]

Лапароскопічна апендектомія є кращою перед відкритим підходом [15] [16]. Більшість простих апендектомій виконують лапароскопічно. У випадках абсцесу або запущеної інфекції може знадобитися відкритий підхід. Лапароскопічний підхід забезпечує менший біль, швидше відновлення та можливість досліджувати більшу частину живота за допомогою невеликих розрізів. [5]

У пацієнтів з апендикулярним абсцесом деякі хірурги продовжують приймати антибіотики протягом декількох тижнів, а потім проводять планову апендектомію. Коли апендикс розірваний, процедуру все-таки можна проводити лапароскопічно, але потрібне велике зрошення живота та тазу. [5]

Золотим стандартом (золотим стандартом) лікування гострого апендициту є проведення апендектомії. Ось переваги двох хірургічних підходів:

(горизонтальний розріз Роккі-Девіса;

Розріз МакБерні по діагоналі)

Післяопераційні антибіотики не показані для простих неперфорованих придатків. У рандомізованому контрольованому дослідженні 269 пацієнтів рівень інфекційних ускладнень суттєво не відрізнявся між 1 передопераційною дозою (6,5%), 3 післяопераційними дозами (6,4%) або 5 днями (3, 6%). [17] До 10% пацієнтів з перфорованим апендицитом розвивають внутрішньочеревний абсцес, який зазвичай можна дренувати через шкіру.

9.3 Інтервенційна рентгенологія та лікування [редагувати] w]

Коли абсцес добре обмежений, показано черезшкірне дренування з подальшою апендектомією в денній хірургії через 6-8 тижнів. [17] Дійсно, виявилось небезпечним проведення екстреної апендектомії, коли є флегмона або абсцес. Мета-аналіз понад 1500 пацієнтів продемонстрував більш високий рівень обструкції кишечника, тривалу кишку, абсцес, внутрішньочеревну інфекцію або повторну операцію. [18] Інший мета-аналіз 61 дослідження повідомляє про рівень успішності лікування у 93% випадків. [19]

9.4 Особливі ситуації [змінити | w]

9.4.1 Вагітна жінка [редагувати | w]

Апендицит залишається найпоширенішою невідкладною операцією у вагітних. У вагітних жінок оперативне втручання повинно проводитися негайно, щоб зменшити ризик ускладнень, таких як сепсис, перитоніт, абсцес і, отже, передчасні пологи. Метод, яким надають перевагу, - це лапароскопія. [15] Втрата плода становить близько 1,5% при неускладненому апендициті та до 36% при апендикулярному перитоніті. [17]

9.4.2 Білий апендицит [редагувати | w]

Не існує чіткого консенсусу щодо того, що робити, але зазвичай домовляються про проведення профілактичної апендектомії. Від 10 до 20% підозр на апендицит будуть негативними. За даними SAGES [20], 40% пацієнтів матимуть апендицит під час остаточного патологічного аналізу.

9.4.3 Дитина [редагувати | w]

Частота гнійного перитоніту вища у дітей, до 50% у віці до року. Оперативне лікування показано негайно. Існує також оцінка ймовірності апендициту у дітей: https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

9.4.4 Підозра на новоутворення [редагувати | w]

Переопераційно, якщо ми виявляємо новоутворення або псевдопухлинний вигляд, ми повинні перейти до правильної гемі-колектомії для достатньої проби лімфатичних вузлів. Пацієнт завжди повинен був погоджуватися на більш широке втручання, ніж проста апендектомія.

9.4.5 Абсцес [редагувати | w]

У пацієнтів, які затримують консультацію або швидко проколюють апендикс, можуть розвинутися абсцеси. Дія, яку слід вжити, ілюструється тут.

Інтервальна апендектомія рекомендується пацієнтам, які перенесли «охолоджений» апендицит. Рекомендується почекати 6 тижнів після події індексу, щоб зменшити запальні явища. Не обов’язково проводити апендектомію, але настійно рекомендується дітям та молодим людям, які частіше мають другий епізод. Дорослим старше 40 років слід проводити тривалу колоноскопію та наступне КТ як мінімум, щоб переконатися у відсутності новоутворень. [17]

10 Моніторинг [редагувати | w]

На початку госпіталізації пацієнта повідомляють про ризики ускладнень, щоб він повернувся, якщо у нього температура, розвивається клубова непрохідність або болить живіт. Частота післяопераційного внутрішньочеревного зараження становить 5% при лапароскопії. Поширеною причиною є втрата калу в черевній порожнині під час апендикулярної трансекції. Черевний стік можна залишити на місці, якщо під час процедури є чітко виражена порожнина абсцесу. Якщо надмірно довгу куксу залишити на місці, через кілька років може виникнути другий апендицит [21]. Важливо пересікти біля основи товстої стрічкові черв’яки.

Пацієнта зазвичай відвідують від 4 до 6 тижнів після операції в амбулаторії. Патологію необхідно перевірити, оскільки 1% апендициту спричинено апендикулярною неоплазією.

Рекомендується проводити тривалу колоноскопію для огляду базального дна, щоб виключити новоутворення товстої кишки у пацієнтів 50 років і старше. [Посилання потрібно]

11 Ускладнення [редагувати | w]

Ускладнення апендициту такі [5]:

12 Еволюція [редагувати | w]

Ризик розриву мінливий, але він становить приблизно 2% через 36 годин і зростає приблизно на 5% кожні 12 годин після цього. [5]

13 Профілактика [редагувати | w]

На сьогоднішній день не існує можливої профілактики.