Аркуш анамнезу для харчової терапії - PDF скачати безкоштовно
Аркуш історії хвороби для харчової терапії Назва. Ім'я. Поштовий індекс. Місце. Тел. Вул. Професія. Факс. Електронна пошта. Цілі O Зміна дієти O Зниження ваги O Збільшення ваги O Усунення розладів харчування O Поліпшення діабету O Метаболічна активація O Алергічна терапія O Детоксикація та очищення O Очищення кишечника O Полегшення болю O Самопочуття O Більша ефективність O Поліпшення серцево-судинної системи Професійна діяльність O Переважно сидяча активність O Переважно стояча діяльність O Фізично напружена діяльність O розумово напружена активність Частота стресу O часто підданий стресу O інколи стрес O рідко стрес O ніколи не піддався стресу Це перший раз, коли ти бачиш дієтолога. Чого ви очікуєте від консультування/терапії. Ви зараз на дієті? О ні О так який. Ви займаєтесь спортом? Якщо так, то який саме. Відколи. Як часто. Я сприймаю свій поточний рівень фізичної підготовки як: O відмінний O хороший O середній O поганий O дуже поганий стан здоров'я Чи є у вас скарги, хвороби чи гострі травми? O в області м’язів, кісток, сухожиль, суглобів, зв’язок? O в області внутрішніх органів чи загальний обмін речовин? O Шкірні розлади Точний опис.
Чи часто ви страждаєте (будь ласка, підкресліть або додайте) відсутністю концентрації уваги, непритомністю, дратівливістю, кошмарами, безсонням, головним болем, мігренями, тягою, забудькуватістю, знедоленістю, виснаженням, холодним потом, втомою, запамороченням, виснаженням, пітливістю, відсутністю координації, тривогою, дисбалансом, сплутаністю свідомості, Алергія, серцебиття, напади паніки Ви приймаєте якісь ліки? О так О ні Якщо так, то який саме. Вам потрібно проконсультуватися з лікарем? O так O ні Ви зараз перебуваєте на лікуванні? O так O ні Чи ви регулярно вживаєте алкоголь O так O ні Ви курите? O так O ні Чи є у вас варикозне розширення вен? O так O ні Чи регулярно ви проводите кишечник O так O ні Чи страждаєте ви від постійного метеоризму O так O ні Чи маєте ви високий рівень холестерину O так O ні Чи страждаєте на діабет O так O ні Чи страждаєте ви алергією O так O ні Якщо так яка алергія. Артеріальний тиск вимірюється як: .wert. /. відсоток жиру в тілі мм рт. ст. % Вік. Роки ваги тіла. Кг статі. Індекс маси тіла (ІМТ). Частота серцевих скорочень у спокої: Розмір. Цим я підтверджую, що ця інформація є правильною. підпис.