Артеріальна гіпертензія у жінок - ще одна патофізіологія Swiss Medical Review
резюме
Високий кров'яний тиск - одне з найпоширеніших захворювань, що зустрічаються в офісі, і є основним фактором, що сприяє інфаркту міокарда та інсульту. Його значення як фактора серцево-судинного ризику, здається, настільки ж сильне у жінок, як і у чоловіків. Однак багата література про гіпертонію дуже дбайлива щодо відмінностей, пов’язаних із статтю. Патофізіологія може здаватися ідентичною у багатьох аспектах, але суттєві відмінності, пов’язані з взаємодією жіночих гормонів з певними нейрогормональними системами., симпатичної системи, припускають, що фізіопатологічні механізми можуть відрізнятися, і призвести до більш адаптованого управління. Ось такі характеристики ми хочемо виділити в цій статті.
Вступ
Незважаючи на прогрес у розумінні патофізіології гіпертонії, сучасних даних недостатньо, щоб рекомендувати лікування гіпертонії, яке враховує стать пацієнтів. У цьому журналі ми вже підходили до деяких аспектів гіпертонії, характерних для жінок, 1 її лікування, 2 і вже вказували на відсутність досліджень у літературі щодо аспектів, характерних для певного гормонального стану жінок. Ось чому наше обговорення тут обмежується способом дії жіночих гормонів та їх взаємодією з нейро-гуморальними системами, що регулюють артеріальний тиск. Це, природно, призведе до розмов про вплив цих гормонів на гомеостаз натрію, ниркову гемодинаміку та деякі метаболічні аспекти, такі як ожиріння, пов’язане з гіпертонією, у жінок.
Взаємодія між естрогеном та системою ренін-ангіотензин-альдостерон
Система ренін-ангіотензин-альдостерон є одним з основних факторів, що визначають тонус судин та метаболізм води та солей. Вплив естрогену та прогестерону на судинний опір та артеріальний тиск можна частково пояснити їх взаємодією із системою ренін-ангіотензин. 4
Спосіб дії жіночих гормонів на клітинному рівні (рис. 1.)
Такі стероїдні гормони, як естроген та прогестерон, мають рецептори в цитоплазмі та ядрі клітин, що відповідають за біологічну відповідь (рис. 1). Комплекс «гормон-рецептор» взаємодіє в певних ділянках хромосоми, в результаті чого виробляється інформаційна РНК і синтезуються білки, здатні модулювати функцію клітини. З іншого боку, зв’язування естрогенів (ОЕ) з їх рецепторами призводить до збільшення синтезу рецепторів прогестерону (ПГ). Сам цей комплекс призводить до зниження регуляції синтезу естрогену.
У людини є рецептори естрогену в аорті та клітинах гладких м’язів коронарних судин; рецептори прогестерону розташовані в тих самих місцях, але також і в сонних артеріях. 4 Отже, існує гендерний диморфізм у розподілі рецепторів певних гормонів на судинному дереві, сумісний із відмінностями в серцево-судинній фізіології, що спостерігаються у двох статей.
Взаємодія між жіночими гормонами та ендотелієм
Естрогени можуть надавати певний ступінь серцево-судинного захисту, сприяючи розширенню ендотелію вазодилатації (рис. 2).
Естрогени відіграють важливу роль на ендотеліальному рівні, сприяючи синтезу, вивільненню та реакції на оксид азоту (NO) або інші модулятори вазомоторного тонусу. Механізм, що бере участь, - це збільшення синтезу рецепторів ацетилхоліну та NO-синтази.
Взаємодія між жіночими гормонами та ренін-ангіотензиновою системою
Естрогени посилюють синтез ангіотензиногену (наприклад, прийом 50 мг етинілестрадіолу підвищує рівень ангіотензиногену в 2,5 рази). Це один із механізмів, що використовується для пояснення генезу гіпертонії, пов’язаної з пероральними контрацептивами.
Естрогени підвищують активність реніну в плазмі. Поєднання цих двох ефектів на субстрат та активність ферменту призводить до посиленого синтезу ангіотензину I. Ці зміни не обов'язково призводять до серцево-судинної відповіді (рис. 3). На відміну від цього, естроген відхиляє шлях ангіотензину II на користь ангіотензину 1-7, що призводить до вазодилатації та стимуляції синтезу простагландинів. Це робиться за рахунок зменшення ферменту, що перетворює ангіотензин. Спостерігалося зниження регуляції та зниження чутливості рецепторів ангіотензину II до естрогену.
І прогестерон ?
Невідомо, чи послаблює прогестерон (ПГ) сприятливий вплив естрогену на функцію ендотелію. Сімнадцять жінок у постменопаузі з помірною гіперхолестеринемією дотримувались протоколу, що вивчав вплив трансдермального естрадіолу з введенням та без інтравагінального мікронізованого прогестерону на ендотеліозалежну вазодилатацію (введення сублінгвального тринітрину) плечової артерії, що візуалізується при ультразвуковому обстеженні в режимі В.
Естрадіол підвищував ендотелій-залежну (індуковану тринітрином) вазодилатацію порівняно з плацебо. Додавання мікронізованого прогестерону не послабило сприятливий вплив естрогену (ЕО) на розширення судин. 5
Однак в іншому дослідженні, в якому брали участь 100 здорових жінок у постменопаузі, у середньому 53 роки, наполовину отримували замісну гормонотерапію, тоді як інша група не отримувала, замісна гормональна терапія не мала сприятливого впливу на функцію ендотелію, що припускає, що прогестерон може послабити сприятливу дію ЕО даються окремо. 6
Чи жінки більш чутливі до натрію ?
Чутливість до натрію - це взаємозв’язок між прийомом кухонної солі та підвищенням артеріального тиску, або зв’язком між дієтою з низьким вмістом натрію та зниженням артеріального тиску. У жінок з артеріальною гіпертензією спостерігається, що зниження артеріального тиску під час дієти з низьким вмістом натрію є більш помітним у разі сімейної історії гіпертонії. Інші автори вказували на генетичний вплив на чутливість до натрію. В іншому дослідженні, де протягом тижня вводили різні дієти натрію (170 50 340 ммоль Na/сут), чутливість до натрію була незалежно пов'язана з віком, але не статтю та неадекватним пригніченням системи. Ренін-ангіотензин у натрієвій дієті у жінок (Таблиця 1). 7.8
Отже, чутливість до натрію є дуже різнорідною ознакою. Дані про вплив ЕО та ПГ на реакцію артеріального тиску на натрій обмежені.
Ми проспективно вивчили реакцію нирок після семи днів багатої (250 ммоль Na/добу) та дієти з низьким вмістом натрію (40 ммоль Na/добу), рандомізовано, протягом двох послідовних менструальних циклів, під час фолікулярної та лютеїнової фаз. нормальний цикл у сімнадцяти та вісімнадцяти жінок, які не приймали оральні контрацептиви (табл. 2). Ми показали, що реакція артеріального тиску після дієти з високим вмістом солі є порівнянною у фолікулярній та лютеїновій фазах нормального менструального циклу та є "стійкою до солі". На нирковому рівні нирковий кровотік був значно вищим, а фракція фільтрації нижчою, після навантаження натрієм для жінок, які досліджувались у другій фазі циклу (лютеїнової), порівняно з жінками, яких досліджували у фолікулярній фазі. Це вказує на те, що жіночий гормональний статус не впливає на реакцію натрію на кров'яний тиск у молодих жінок, які не страждають на гіпертонію. З іншого боку, і це контрастує із системною гемодинамікою, реакція нирок на натрій змінюється протягом менструального циклу, що свідчить про те, що жіночі гормони відіграють певну або пряму або непряму роль у регуляції ниркової гемодинаміки. 9
Зв’язок між ожирінням та гіпертонією
Класичне розмежування проводиться між ожирінням андроїдного типу (переважання жиру в черевній області) та гіноїдним (розподіл жиру переважно в стегнах і стегнах). Кілька досліджень показали зв'язок між накопиченням вісцерального жиру та метаболічними ускладненнями ожиріння 10, включаючи сприйнятливість до непереносимості глюкози, гіперінсулінемію, несприятливий ліпідний профіль 11 та високий кров'яний тиск. 12
Яка роль статевих гормонів у ожирінні ?
Стан гіперандрогенії, здається, частково відповідальний за такий розподіл жиру. Дійсно, переважання вісцерального жиру спостерігається також у деяких жінок в пременопаузі і пов'язане з гіперандрогенним станом (наприклад, синдромом полікістозних яєчників). У цій популяції надлишок андрогену (що відображається збільшенням вільного тестостерону та зменшенням здатності до зв’язування статевих гормонів-глобулінів), як виявляється, сильніше пов’язаний з локалізацією жирової маси, ніж із значенням (або кількістю) останнього, і це як у повних, так і у не ожирених жінок. В недавньому дослідженні, в якому порівнювали групу із 100 жінок із синдромом полікістозних яєчників та 138 жінок без клінічних ознак гіперандрогенії, не виявлено суттєвої різниці в статевих гормонах, крім рівня андростендіону, значно вищого у жінок із розподілом жиру в животі порівняно з ті з периферичним розподілом. 13
І з генетичного боку ?
У чоловіків і жінок, схоже, різні "гени ожиріння" з деякими чітко визначеними генетичними поліморфізмами. Шведська команда спостерігала за генотипом 239 чоловіків та 342 жінок, які не страждають на цукровий діабет, з різними показниками ІМТ. Вони виявили особливий поліморфізм гена TNF-α (A/G-3081), пов'язаний із надлишком жиру в організмі жінок, а не чоловіків. 14 Інші групи продемонстрували особливі поліморфізми з різними наслідками залежно від статі суб'єктів.
Який зв’язок з високим кров’яним тиском ?
Вплив вісцерального ожиріння на артеріальну гіпертензію, як видається, головним чином пов'язане з гіперінсулінемією. Роль статевих гормонів у цих відносинах ще не встановлена. Гіперінсулінемія стимулює симпатичну нервову систему з ефектом посилення термогенезу, що сприяє відновленню енергетичного балансу. Але це супроводжується іншими шкідливими ефектами, що сприяють гіпертонії, симпатичною стимуляцією серця, судин (звуження судин) та нирок. Крім того, гіперінсулінемія пов’язана зі збільшенням реабсорбції натрію проксимальними канальцями, а також змінами клітинних концентрацій натрію та калію, що призводять до збільшення периферичного судинного опору і, таким чином, сприяють „гіпертонії”. 15.16
Взаємозв'язок між ожирінням та артеріальною гіпертензією спостерігається у всіх груп населення, віку, етнічних груп, причому як у чоловіків, так і у жінок. В даний час існує мало свідчень про різницю статей при гіпертонії, пов’язаній з гіперінсулінемією. Дослідження, що порівнювало 338 чоловіків та 486 жінок, показало, що гіперінсулінемія та ожиріння незалежно пов'язані з підвищенням артеріального тиску, але це без істотних відмінностей між двома статями. 16
Пероральні контрацептиви та артеріальний тиск
Наші знання про вплив оральних контрацептивів на криву "тиск-натрійурез" та ниркову гемодинаміку є скупими.
Це було показано у 38 жінок, які страждають на гіпертонію під введенням пероральних контрацептивів (ОК), у порівнянні з 38 жінками з гіпертонічною хворобою, які не приймають ОЦ, збільшення рівня альбумінурії при тому ж рівні артеріального тиску. У цьому дослідженні система ренін-ангіотензин не відігравала переважної ролі у підтримці підвищеного артеріального тиску та зміні ниркової гемодинаміки. Коли вводили каптоприл, активність реніну в плазмі була вищою, але зміни артеріального тиску та ниркової гемодинаміки, викликані каптоприлом, були однаковими в обох групах. 16
Ми, зі свого боку, провели дослідження на сімнадцяти нормальних жінках, які не приймали ОК у лютеїновій фазі, та на одинадцяти нормальних жінок, які перенесли ОК. Ми вимірювали зміни у цілодобовому амбулаторному тиску після тижневої нежирної (40 ммоль натрію/добу) та збагаченої натрієм (250 ммоль/добу) дієти, введеної випадковим чином, з інтервалом в один місяць, та ниркової гемодинаміки. Було відмічено (табл. 3), що споживання СО не впливає на криву тиск-натрійурез у жінок, які страждають на нормальну гіпертензію. Таким чином, жінки, які отримують ОК, не стають більш чутливими до натрію і набирають більше ваги. У дієті з високим вмістом натрію у жінок, які перебувають на ОК, спостерігається збільшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та фракції фільтрації. У жінок на ОК, які отримують дієту з високим вмістом солі, збільшення фракції фільтрації можна пояснити меншим пригніченням ренін-ангіотензинової системи, викликаючи таким чином постгломерулярну вазоконстрикцію та гломерулярну гіперфільтрацію. 17
Висновок
Жіночі гормони відіграють важливу роль у фізіології серцево-судинної системи, модулюючи регуляторні системи. Таким чином, впливаючи на вироблення ангіотензину, оксиду азоту, метаболізм простагландинів, функцію тромбоцитів та діючи як антиоксидант, естроген має сильний вплив на вазомоторний тонус, функцію ендотелію, гомеостаз натрію, ниркову гемодинаміку та чутливість до барорецепторів. Їх судинорозширювальний ефект не завжди клінічно очевидний через затримку води та натрію та збільшення обсягу плазми, яке вони можуть викликати. При гіпертонії, пов’язаній із ожирінням, метаболічні ускладнення виникають, скоріше, через дисбаланс між жіночими та чоловічими гормонами та їх вплив на розподіл жиру.
У подальших клінічних дослідженнях в ідеалі слід враховувати фазу менструального циклу та гормональний статус в цілому, щоб отримати більш точні дані про патофізіологію та взаємодію жіночих гормонів та нейрогормональних систем, щоб встановити терапію.