Аспекти теорії та практики паліативної допомоги - Безкоштовно завантажте PDF

Короткий опис

Завантажте аспекти теорії та практики паліативної допомоги.

Опис

ТЕОРЕТИЧНІ ТА ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ В ПАЛІАТИВНІЙ ДОГЛЯДІ

Клятва Гіппократа - сучасне формулювання Сучасна формула Гіпократової клятви, прийнята Всесвітньою медичною асоціацією в Женевській декларації 1975 року: «Після прийняття до медичної професії я урочисто зобов'язуюсь присвятити своє життя служінню людству; Я збережу повагу та вдячність, яку їм винні мої вчителі; Буду здійснювати професію з совістю та гідністю; Здоров’я пацієнтів буде для мене святим обов’язком; Я буду зберігати секрети, довірені мені пацієнтами, навіть після їх смерті; Я всіма способами підтримую честь і благородні традиції медичної професії; Мої колеги будуть моїми братами; Я не дозволяю міркування щодо національності, раси, релігії, партійного чи соціального статусу встановлюватися між моїм обов’язком та пацієнтом; Я зберігатиму повну повагу до людського життя з самого його початку навіть під загрозою і не буду використовувати свої медичні знання всупереч законам людства. Я даю цю присягу урочисто, вільно, на честь! "

Примітка: Інформація та думки, представлені в цій роботі, належать авторам; вони мали найкращі наміри у виготовленні цього матеріалу та намагались забезпечити правильність рекомендацій щодо догляду та лікування пацієнта. Однак автори та видавці не можуть нести відповідальність за будь-які упущення або помилки. Читачі несуть відповідальність перед тим, як використовувати будь-який лікарський засіб, ознайомтесь з інструкцією з експлуатації - короткий опис характеристик препарату, наданих виробником.

ГАБРІЕЛА РАХНЕА НІГА (координатор) АНДА-НАТАЛІЯ ЧІУХУ РОКСАНА АНДРЕЯ РАХНЕА НІГА ДРАГОª ЄВГЕН ФРАНКУ

ТЕОРЕТИЧНІ ТА ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ В ПАЛІАТИВНІЙ ДОГЛЯДІ Видання I

УНІВЕРСИТЕТСЬКИЙ ВИДАВНИЦТВО Бухарест, 2013 3

Збірник МЕДИЦИНА Науковий референт: проф. Доктор доктор. Дойна Оническу

Редактор: Георге Іован Технічний редактор: інж. Крістіан Станчіу Обкладинка I: Рене Магрітт, “Велика родина”

Видавництво, визнане Національною радою з наукових досліджень (C.N.C.S.)

Опис CIP Національної бібліотеки Румунії Теоретичні та практичні аспекти паліативної допомоги/д-р Габріела Рахнеа Ніца (координатор), Анда-Наталія Чууху, Роксана Андреа Рахнеа Ніца, Драгоса Євген Франку. - Bucureºti: Editura Universitarã, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 І. Ранеа-Ніня, Габріела (координатор) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Ранея-Ніца, Роксана Андреа IV. Frâncu, Dragoº Eugen 616-083 DOI: (цифровий ідентифікатор об'єкта): 10.5682/9786065917453

Розповсюдження: тел.: 021-315.32.47 /319.67.27/0744 РЕДАКТОР/07217 КНИГА [електронна пошта захищена] О.П. 15, C.P. 35, Бухарест www.editurauniversitara.ro

ВСТУП. Роксана Андреа Ранея Ніца

ПРИНЦИПИ ТА ФІЛОСОФІЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОГЛЯДУ. Габріела Рахнеа Ніца

III. БІЛЬ. Анда-Наталія Цюху

IV. Симптоми, крім болю. Габріела Рахнеа Ніца

V. НАДЗВИЧАЙНІ СТАНИ В ПАЛІАТИВНІЙ ДОГЛЯДІ. Габріела Рахнеа Ніца

VI. РОЛЬ КІНЕТОТЕРАПІЇ В ПАЛІАТИВНІЙ ДОГЛЯДІ. 103 Роксана Андреа Ранея Ніца VII. Спілкування з пацієнтом. 107 Roxana Andreea Rahnea Niţă, Gabriela Rahnea Niţă VIII. КОМУНІКАЦІЯ З СІМ'ЄЮ/КАР'ЄРАМИ/ТИМИ, ЩО ВАЖЛИВІ ДЛЯ ПАЦІЄНТА. 112 Анда-Наталія Цюху IX. КОМАНДА ПАЛІАТИВНОГО ДОГЛЯДУ. 123 Анда-Наталія Цюху X. ДУХОВНА ДОГЛЯД. 132 Драгоа Євген Франку 5

II. ПРИНЦИПИ ТА ФІЛОСОФІЯ ПАЛІАТИВНОЇ ДОГЛЯДУ Габріела Рахнеа Ніца

- Випадковий мимовільний біль - спричинений мимовільним вчинком; - Процедурний біль - викликаний терапевтичною процедурою. Важливо! Біль до кінця дози, який донедавна вважався підтипом проривного болю, але є наслідком неадекватного лікування "фонового" болю. (8,11,12)

Класифікація болю Типологія Еволюція пухлини: компресія, ішемія, запалення На запущених стадіях захворювання через швидку втрату ваги, гіперкатаболічні процеси, іммобілізацію; (GYACP) Протипухлинна терапія: хіміотерапія, гормональна терапія, променева терапія, хірургія Діагностичні або лікувальні процедури: венепункція, біопсія спинного мозку, поперекова пункція Асоційована патологія (цукровий діабет, стенокардія, виразка при тиску) Ноцицептивна: соматична та вісцеральна неевропейська ) Ідіопатична або психогенна гостра соматизація Хронічний прорив Постійна, періодична, змішана Рання стадія проти запущена хвороба, виліковна хвороба vs. термінальна хвороба;

Тривалість Стан захворювання/стан працездатності Відповідь на високе, помірне або нереагуюче лікування Інтенсивність лікування Дискомфорт, помірний, помірний, важкий Таблиця 1: Класифікація болю за характеристиками: (4) 17

Рисунок 1: Шкала оцінки болю Повторна оцінка болю: На початку лікування пацієнта переглядають на піку дії або в кінці введеного знеболюючого ефекту, втручаючись, якщо це необхідно. Якщо біль контролюється, пацієнта переоцінюють кожні 24 години, спочатку, потім щотижня або кожні 19 годин.

Гострі хворобливі синдроми: Найчастіше через терапевтичні або діагностичні процедури. Гострий біль внаслідок діагностичних процедур: головний біль через поперекову пункцію: може початися через кілька годин або днів після операції у вигляді дискомфорту в потиличній частині, опромінення в лобну область або плече, пов’язане з нудотою 21

Синдром яремного отвору

Синдром потиличного виростка

Клиновидний синусовий синдром

Біль іррадіює в іпсилатеральне вухо або соскоподібну область, шию, іпсилатеральне плече або у вигляді нейропсії язиково-глоткового нерва, із синкопе або без неї. Ознаки: іпсилатеральний синдром Горнера, парестезії піднебіння, голосові зв’язки, грудино-ключично-соскоподібний нерв або трапеція, дисфонія, дисфагія. Також може виникнути іпсилатеральний парез мови. Односторонній потиличний біль, що посилюється при згинанні шиї, може бути сильним; Ознаки: обмежена мобілізація шиї, напруга при пальпації потилично-нухального з’єднання, параліч іпсилатерального під’язикового нерва. Головний біль у вершині, що посилюється при згинанні шиї. Ознаки: дисфункції черепно-мозкового нерва VI-XII, одно- або двосторонні. Біфронтальний або ретроорбітальний біль з іррадіацією в скроневу область. Ознаки: закладеність носа або диплопія, парез черепно-мозкового нерва VI, одно- або двосторонній. Біль може бути безперервним, нападоподібним або ланінованим, може бути спричинена пухлинами в задній ямці або лептоменінгеальними метастазами. Це може бути раннім ознакою невриноми слухового нерва; ! Може приховувати пов’язане новоутворення.

Таблиця 3. Хронічні хворобливі синдроми, що вражають основу черепа Хронічні хворобливі синдроми периферичної нервової системи: (17,19) Вони часто обумовлені інвазією пухлини або лікуванням (хірургічне втручання або променева терапія). 28

слабкі або побічні ефекти нестерпні. (3). Розглядаються два додаткові етапи, IV стадія, що стосується міжнародних методів лікування (блокування нервів, інтратекальна аналгезія) та V стадія, яка може включати деструктивні, незворотні процедури (кордотомія, таламотомія). Кожен крок може також включати допоміжні фізичні та психологічні процедури в терапії болю. (24) (рисунок 2).

Враховується, якщо всі інші методи лікування були невдалими у пацієнтів із тривалістю життя менше 3 місяців

Модифікована шкала знеболення ВООЗ Після Грачія Несесвана та Костянтина В. Ставіна

Малюнок 2: Модифікована шкала ВООЗ 36

якщо біль не контролюється, а побічні ефекти нестерпні, перейдіть на опіоїд (перетворення опіоїдів). (8) якщо пацієнт пройшов інші методи лікування з знеболюючим ефектом (променева терапія, хіміотерапія, хірургічне втручання), дозу опіоїду слід титрувати, тобто поступово зменшувати дозу до нової ефективної дози. (4)

Малюнок 3: План лікування знеболюючим засобом 49

Важливо! Уникайте використання 2-х різних опіоїдів для контролю болю (ок. Тільки, якщо один пролонгований для контролю болю у фоновому режимі, а другий - короткочасної дії для проривного болю). Уникайте використання двох різні шляхи введення. Для ефективного знеболюючого ефекту період напіввиведення має досягати 5 разів, тому ефективне знеболення встановлюється приблизно через 24 години. (23) Форми з пролонгованим вивільненням не слід вводити частіше 8 годин. (23) Пластир з фонтанілом ніколи не слід починати для визначення дози опіоїду. (Рисунок 3) ПРАВИЛА СИЛЬНОГО БОЛЮ:

Морфін, змішаний з гелем Intrasite

можна вводити безперервно, але потребує спеціального пристрою. Призначається, коли потрібно швидке титрування (сильний біль), з опіоїдами короткої дії протягом обмеженого часу забезпечує найвищий рівень у плазмі крові, але надмірної токсичності слід уникати, особливо в амбулаторному лікуванні Дуже рідко, у пацієнтів, які не реагують на інші форми введення, при сильному, невгамовному болі можуть застосовуватися зовнішні катетери або інфузійні насоси або імплантовані насоси, дози прийому значно зменшуються, На рівні виразкових пухлин або виразок пролежні

Таблиця 4. Способи введення опіоїдних препаратів

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ОПІОІДІВ:

Хороший контроль болю за допомогою основного знеболюючого лікування також означає правильний підхід до побічних ефектів, шляхом їх раннього розпізнавання, профілактики та відповідного лікування. Для лікування розвивається толерантність, включаючи побічні ефекти, крім запорів. Персистенція/рецидив вторинних симптомів може означати: збільшення доз опіоїдів (вимагає зменшення дози та комбінації НПЗЗ/парацетамолу ± коаналгетиків), зміна функціонального стану (початок/погіршення ниркової або печінкової недостатності, прогресування захворювання в результаті мозкових метастазів) - зміна опіоїд/шлях введення (Таблиця 5)

Опіоїдні побічні ефекти Запор

Таблиця 5: Опіоїдні побічні ефекти 53

"Прорив", потім базальну дозу повільно збільшують, залежно від лікування першим знеболюючим препаратом, розвитку симптомів та потреби в дозах "за потребою". (34)

Малюнок 4: Опіоїдна ехіаналгезія 55

- селективний інтраспінальний нейроліз; - симпатична блокада в чревній чревній залозі при раку голови та шиї, чревне сплетення при пухлинах верхньої частини живота або верхнє підчеревне сплетення при пухлинах малого тазу, - введення інтратекальних опіоїдів спричиняє шунтування транспортних та метаболічних процесів, при сильних болях, що вимагають дуже високих доз опіоїдів, що мають значні побічні ефекти. (30). Це може спричинити седацію, погіршення пізнання, запор або втому, часто важку. (36)

Таблиця 6. Лікування опіоїдами при пошкодженні печінки Нейрохірургічні процедури: - Кордотомія із зазначенням при односторонньому болі, що не перевищує середньої лінії; - Мієлотомія: показана пацієнтам із сильним вісцеральним болем, що не реагує на інші методи лікування; 57

- Гіпофізектомія: у пацієнтів з сильним, дифузним болем, спричиненим метастатичним захворюванням, таким як рак молочної залози або передміхурової залози, пов’язаний з гормональним статусом; - таламотомія: у пацієнтів з неконтрольованим невропатичним болем/алодинією/гіперпатичним болем; - Чингулотомія: сильний біль, дифузний/з різними локалізаціями; - трігемінальна трактомія: у пацієнтів з односторонньою локалізацією раку голови та шиї та невідступним болем уздовж трійчастого нерва; - Мезенцефалотомія: біль від раку, розташованої на контралатеральному обличчі, шиї та плечі; (19) Важливо! Сильні опіоїди не мають ефекту "стелі".

Таблиця 7. Лікування опіоїдів при нирковій недостатності 58

Пам’ятайте: контроль болю у онкологічних хворих на всіх стадіях захворювання є важливим етапом досягнення вищої якості життя. Лікування насамперед медикаментозне. На початку лікування слід враховувати наступне: інтенсивність болю, його характеристики, підвид больового синдрому, до якого він належить, особистість пацієнта. Введення ліків здійснюватиметься у "встановлені години" найменш інвазивним методом, характерним для пацієнта (перорально у пацієнтів, яких можна годувати), використовуючи найбільш зручну дозу. Переважно поєднувати декілька різних класів препаратів з посиленням знеболюючого ефекту та мінімізацією побічних ефектів, але введення буде здійснюватися послідовно, щоб правильно визначити переносимість. Кожного разу для болісного спалаху необхідно встановлювати ліки та дозу «за потребою». Оцінка та переоцінка стану пацієнта з знеболюючим лікуванням проводиться регулярно, залежно від контролю болю. Пацієнт та його сім'я повинні бути залучені до лікування.

Бібліографія 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-pain Management, Ann. Onc. 2012 23: doi: 10.1093/annonc/mds360;. 2. Ханачек Й. Патофізіологія болю, лекційний факультет Єсенсіової, Презентація PPT, 2013; 3. Управління болем від раку (2010) Перспектива Британського товариства болю за підтримки Асоціації паліативної медицини та Королівського коледжу лікарів загальної практики. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Керівні принципи для лікування ракових болів у дорослих. Команда відділу підтримуючої допомоги при онкологічних захворюваннях, Нова Шотландія, 2005 р. 5. Ріпамонті К.І., Сантіні Д., Маранцано Е., Берті М., Ройла Ф. та за дорученням Робочої групи керівних принципів ESMO Управління раковими болями: Клінічна практика ESMO Настанови, Енн. Онк. 2012 23: vii139-vii154.; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Ракові болі та знеболення. Ann N Y Acad Sci. 2008 вересень; 1138: 278–298. doi: 10.1196/annals.1414.033 59

35. Черні Н, Ріпамонті С, Перейра Дж, Девіс С, Фаллон М, Маккуей Н, Меркаданте С, Пастернак Г, Вентафрідда V; Стратегії управління несприятливими ефектами перорального морфіну: доказ, заснований на фактах. J Clin Oncol. 2001 1 травня; 19 (9): 2542-54. 36. Сміт TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Català E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Дослідницька група з імплантованих систем доставки ліків, рандомізоване клінічне випробування системи імплантації ліків у порівнянні зі всебічним медичним управлінням при резистентному раковому болі: вплив на біль, токсичність, пов’язану з наркотиками, та виживання. J Clin Oncol. 2002 1 жовтня; 20 (19): 4040-9.

IV. СИМПТОМИ, ІНШІ БОЛЮ Габріела Рахнеа Ніца

ПРИЧИНА Мікроклітинна карцинома легенів Немікроклітинна карцинома легенів

Перикардит Легеневий карциноматоз Ендобронхіальні розлади Пухлини трахеї та бронхів Синдром компресії середостіння Респіраторні інфекції

ЛІКУВАННЯ Хіміотерапія Хіміорадіотерапія (6) Повторний торацез (у пацієнтів з періодом виживання тижнів), дренажна трубка з плевродезом або без нього Малі катетери Перикардоцентез Високі дози кортикостероїдів Лазерна терапія Кортикостероїди Кріотерапія Терапія

Бронходилататори Кортикостероїди Інгібітори кисню АПФ Діуретики Кисень Антикоагулянти Переливання

ХОЗЛ/бронхіальна астма Серцева недостатність Легенева емболія

Таблиця 1. Лікування виправних причин задишки 66

2. Редді СК. Парсонс ГА. Елсаєм А. Палмер JL. Bruera E. Характеристика та кореляти задишки у пацієнтів із запущеним раком. J Palliat Med.2009; 12: 29–36. 3. Керроу DC. Сміт Дж. Девідсон П.М. Ньютон П.Дж. Агар МР. Абернети А.П. Чи відрізняються траєкторії задишки за поширеністю та інтенсивністю за діагнозом в кінці життя? Послідовне когортне дослідження. J Pain Symptom Manage.2010; 39: 680– 690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, огляд задишки для фахівця з паліативної допомоги: цілі лікування та терапевтичні можливості. J Palliat Med. 2012 січня; 15 (1): 106-14. 5. Ельмквіст М.А. Джордхой М.С. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, протягом останніх трьох місяців життя у пацієнтів з прогресуючим раком. Підтримка догляду за раком. 2009; 17: 191– 198. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R, et al., Паліативна променева терапія короткого курсу при недрібноклітинному раку легенів: результати проспективного дослідження. Am J Clinic Oncol 2000 лютого; 23 (1): 89-93. 7. Горн Л.В. Термінальна задишка: підхід до хоспісу. Am J Хоспіс паліативна допомога 1992; 9: 24-32. 8. Абернеті А.П. Уілер JL. Тотальна задишка. Curr Opin Support Palliat Care. 2008; 2: 110-113.

Симптоми травлення:  Нудота та блювота Визначення Нудота - це неприємне відчуття, пов’язане з відразою до їжі та насувається блювотою. Блювота - це вигнання шлункового вмісту в рот, що передує нудоті чи ні. Нудота більше дратує, ніж блювота; багато пацієнтів приймають випадкову блювоту, якщо вони більше не відчувають нудоти. Етіологія Етіологічними факторами нудоти та блювоти є: місцево поширені злоякісні новоутворення (рак шлунка, підшлункової залози, ротоглотки), метастази в печінку, перитонеальний карциноматоз, асцит, обструкція 68

або компресія стравоходу, кишкова непрохідність (механічна або перистальтична недостатність), пухлини та метастази мозку з внутрішньочерепною гіпертензією, вестибулярні пухлини, вегетативна нейропатія (паранеопластичні синдроми, діабет, алкоголізм), ниркова або печінкова недостатність, дисплазія шлунка, гіперкальціємія, ), наркотики (опіоїди, антихолінергічні засоби, хіміотерапія, НПЗЗ, залізо, карбамазепін, бронходилататори, естрогени), променева терапія (1). Терапевтичне лікування Загальні заходи полягають у виявленні та лікуванні оборотних причин (наркотики, гіперкальціємія, уремія, гастроентерит, запор, кашель, інфекції, тривога та депресія). Протиблювотні засоби можуть чинити дію: на центральну нервову систему, а також подвійну, на центральну нервову систему та на шлунково-кишковий тракт (2) (Таблиця 2) Центральна нервова система Гіосцин гідробромід - 10 мг x 3/день Левомепромазин - 5-25 мг/день Галоперидол - 5 мг/день Лоразепам - 1-3 мг/день Набілон

Центральна нервова система та шлунково-кишковий тракт Метоклопрамід - 10-20 мг х4/добу, Домперидон Ондансетрон - 8 мг х3/добу, Гранісетрон - 3 мг/добу, Палоносетрон - 1 ф 250 мікрограмів/2 дні або 1 тб 500 мг/добу Дексаметазон - 8 мг/добу

Таблиця 2. Класифікація протиблювотних засобів за механізмом дії Важливо! Механізми нудоти та блювоти складні, впливаючи на безліч шляхів; прагматичний підхід шляхом вибору протиблювотного засобу, який є найімовірнішим, а потім другим препаратом, часто є ефективним (3). 69

Бібліографія 1. Rahnea Niţă G, Конфузія, Збірник паліативної допомоги вдома, за редакцією Olăroiu M, ed. Румунське медичне життя, Бухарест, 2004; С. 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. Управління дегідратацією у невиліковно хворих пацієнтів. J з Palliat Care 1994; 10: 55-59. 3. Barraclough J. ABC паліативної допомоги: депресія, тривога та розгубленість, BMJ 1997; 315: 1365. 

---