АСТМА - медицина; надзвичайні ситуації - надзвичайні ситуації
1. Важливі повідомлення
Поширеність та захворюваність та смертність зростають з 1960-х років
У Франції поширеність серед дорослих = 4%
2. Патофізіологія
Астма - це хронічне запальне захворювання нижніх дихальних шляхів (ВДА), яке включає
нападоподібні симптоми дихання
І
Обструкція ВА
Симптоми та обструкція з часом змінюються (відсутні або наявні/різної інтенсивності)
Астма виникає внаслідок взаємодії між генами людини (полігенне захворювання, підвищений ризик розвитку астми у дитини, якщо астма в сімейному анамнезі) та його оточенням (вірусні інфекції, вплив пневмоалергенів, тютюн, забруднення повітря)
3. Сортування
Сортувати 1, якщо коефіцієнт (и) сили тяжіння, або Сортувати 2
4. Клінічна презентація
Зазвичай легко говорити про загострення астми перед:
хрипове експіраторне брадипное з залученням допоміжних м’язів вдиху
двосторонні сибіланти при аускультації
сухий кашель з перламутровою мокротою
З іншого боку, лікареві та навіть пацієнту важче оцінити тяжкість кризи, яка часто зводиться до мінімуму +++, отже, необхідність виявлення:
фактори ризику розвитку важкого загострення астми (ЕКА)
І
Критерії тяжкості кризи: Важливість вимірювання DEP +++
Фактори ризику розвитку важкого загострення астми (ЕКА)
Важка астма, що визначається принаймні одним із наступних критеріїв:
- В анамнезі ЕРА, механічна вентиляція легенів або гіперкапнічна астма
- Госпіталізація до ЕКА у попередньому році
- DMARD вимагає 3 або більше класів наркотиків
- Часте використання? 2 агоністів
- Часті відвідування надзвичайних ситуацій, особливо в попередньому році
І - принаймні один із наступних психосоціальних або поведінкових критеріїв:
- Недотримання лікувальних та контрольних візитів
- Часті консультації лікаря загальної практики
- Аварійний вихід за медичною консультацією
- Особливий психологічний фон, депресія, психічні захворювання
- Використання транквілізаторів
- Заперечення хвороби
- Хронічний алкоголізм та вживання наркотиків
- Ожиріння
- Труднощі у навчанні астматичного захворювання
- Особисті труднощі (сімейний конфлікт, соціальна ізоляція, працевлаштування)
Критерії важкості ESA
КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ НАДЗВИЧАЙНОЇ СЕРЕВЕРНОСТІ
- Порушення свідомості
- Пауза дихання
- Згорнути
- Аускультативна тиша
ФАКТОРИ, ЩО ПОВ'ЯЗАНІ З ПОЛЕМ
- Стара астма
- Нестабільна астма
- Астма при лікуванні
- Астма вже госпіталізована через серйозний напад
ФАКТОРИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ОСТАННІМИ ПОДІЯМИ
- Збільшення частоти та тяжкості судом
- Менша чутливість до звичайних методів лікування
- Міжкритичні епізоди все менше і менше протікають безсимптомно
ФАКТОРИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ХАРАКТЕРОМ КРИЗИ
- Криза, яку пацієнт відчуває як незвичну (швидке прогресування, наявність ознак тяжкості)
- Труднощі мовлення, кашель
- Ортопнея
- Збудження, ціаноз, пітливість
- Постійне скорочення грудинно-ключично-сосцеподібного
- FR> 30/хв
- ЧСС> 120/хв
- DEP 50 - 75% від нормального або очікуваного значення
І - Ніяких ознак AAG
ТЕЖКА ГОСТРА АСТМА
Гостра астма, пов’язана принаймні з одним із таких ознак:
- DEP> 33 - 50% від нормального або очікуваного значення
- FR> 30/хв
- ЧСС> 120/хв
- Неможливість закінчити речення, не віддихаючись
ДУЖЕ ТЕЖКА ГОСТРА АСТМА
AGA асоціюється з принаймні одним із наступних ознак:
1. Клінічні ознаки
- Ціаноз, пітливість
- Неможливість говорити, кашель
- Аускультативна тиша
- Виснаження дихальних шляхів, торако-черевне коливання
- Гіпотонія, аритмії
- Ворушіння, тривога
- 2. Значення DEP та артеріального GDS
- DEP не повинен затримувати терапевтичне лікування. Призначається для будь-якої кризи, яка не покращується при відповідному лікуванні, щоб шукати ускладнення.
Пошук пускового фактора проводиться під час кризи і рідко вимагає додаткових обстежень.
Основні пускові фактори
- Вірусна інфекція верхніх або нижніх дихальних шляхів
- Вплив алергену
- Погодні умови (забруднення)
- Стрес
- Терапевтична перерва
- Лікарська алергія
1. ЕКГ: при важких формах (ішемічна хвороба серця, пов’язана з гіпоксемією) або, якщо асоційований біль у грудях
2. АРТЕРІАЛЬНИЙ КРОВИЙ ГАЗ
зарезервовано для важких форм
інтерес до пошуку нормо або гіперкапнії => знак тяжіння
3. ОБРАЗУВАННЯ
3.1. Рентген грудної клітки -> не систематичний
Показання
o Шукати клінічно підозрюваний пневмоторакс або пневмоперитонеум
o Пошук клінічно підозрюваного легеневого вогнища
o Зіткнувся з дуже серйозною гострою астмою
o У випадках гострої астми, яка не покращується, незважаючи на добре проведену терапію
3.2. УЗД легенів: застосовується все частіше як перша лінія у відділенні невідкладної допомоги, якщо обладнання є в наявності та оператор пройшов навчання
4. ІНШІ ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ
Обмежений залежно від клінічного ступеня тяжкості та перебігу.
- Іонограма крові: пошук дискаліємії
- Лактати: метаболічний ацидоз у дуже важких формах (остерігайтеся можливості збільшення лактатів, пов’язаних із бета-2-міметиками)
- CBC: гіперлейкоцитоз при підозрі на інфекційний синдром
6. Терапевтична допомога
1. Кондиціонування та моніторинг
- Сидяче або напівсидяче положення
- VVP, за винятком випадків астми легкої та середньої тяжкості
- Моніторинг: HR, SpO2, TA, FR. Якщо моніторингу немає, регулярне та повторне вимірювання FR
- Регулярне та повторне клінічне спостереження за пацієнтом (клінічні ознаки та ПЕД)
2. Лікування першої лінії
2.1. Киснева терапія
> Мета: SpO2 від 94 до 98%
2.2. Бронходилататори
Бета2-міметики короткої дії
o САЛБУТАМОЛ або ТЕРБУТАЛІН (5 мг)
o При безперервному розпиленні на повітрі або в кисні залежно від SpO2 зі швидкістю потоку газу від 6 до 9 л/хв, протягом 10-15 хв.
Антихолінергічні
o іпратропію бромід 0,5 мг
o в поєднанні (ніколи не один) показаний лише у випадку серйозної кризи
o кожні 8 годин
2.3. Пероральні кортикостероїди
вводиться якомога раніше (менш очевидна користь при нападах легкої та середньої тяжкості)
ПРЕДНІЗОЛОН у дозі 1 мг/кг максимум 80 мг
5 до 7 днів, без зменшення
3. Лікування другої лінії
3.1. Продовження бронходилататорних аерозолів
Вказується, коли криза не повністю вирішена після 1-го аерозолю: продовження бета2-міметичних аерозолів безперервно протягом 1 години
Постійно, доки є DEP
3.4.4. Неінвазивна вентиляція
В даний час активація NIV зарезервована для груп експертів у відділенні інтенсивної терапії.
3.5. Обробка вихідних даних:
- В2-міметики короткої дії
- Пероральна терапія кортикостероїдами протягом 5 - 7 днів без зменшення
- Впровадити інгаляційну кортикостероїдну терапію у пацієнтів, які її ще не мають, збільшити інгаляційну кортикостероїдну терапію на 2-4 тижні у тих, хто вже має DMARD
7. Бібліографія
- Британське торакальне товариство (2014)
- Респіраторні надзвичайні ситуації, інтерактивні тематичні дні ДФМУ (2015)
- Національний коледж викладачів пульмонології
- Лікування важкого загострення астми RFE SRLF/SFMU 2018